Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Síndrome da artéria mesentérica superior (SMA) pós-bariátrica

Gabarito: letra D. O quadro clínico — náuseas, vômitos pós-prandiais, dor epigástrica com alívio em decúbito lateral esquerdo ou genupeitoral, associado a perda ponderal expressiva após cirurgia bariátrica e estreitamento da terceira porção duodenal ao estudo contrastado — é clássico da síndrome da artéria mesentérica superior (SMA), também chamada de síndrome de Wilkie. A conduta cirúrgica de escolha é a duodenojejunostomia, que desvia o alimento da área de compressão.

A síndrome da artéria mesentérica superior é uma causa rara de obstrução duodenal alta, resultante da compressão da terceira porção do duodeno entre a aorta e a artéria mesentérica superior. O ângulo aortomesentérico normalmente é de 38° a 65°, e a distância aortomesentérica de 10 a 28 mm; na SMA, esses valores caem para menos de 22° e menos de 8 mm, respectivamente. A perda ponderal rápida e acentuada — como a que ocorre após cirurgia bariátrica — reduz o tecido adiposo retroperitoneal que mantém a artéria afastada da aorta, estreitando o ângulo e comprimindo o duodeno. O quadro clínico é insidioso: dor epigástrica pós-prandial, náuseas, vômitos, distensão abdominal e saciedade precoce. O alívio com decúbito lateral esquerdo ou posição genupeitoral é um dado semiológico importante, pois essas posições reduzem a tração mesentérica e aliviam a compressão. O diagnóstico é confirmado por estudo contrastado (seriografia esofagogastroduodenal), que mostra estreitamento abrupto da terceira porção duodenal com dilatação a montante, e por angiotomografia, que mede o ângulo aortomesentérico. O tratamento inicial é clínico, com ganho de peso e medidas posturais; quando falha, como no caso descrito (ganho de 10 kg sem melhora), a cirurgia está indicada. A duodenojejunostomia é o procedimento mais realizado e consiste em anastomosar o duodeno proximal à obstrução com uma alça jejunal, desviando o trânsito alimentar da zona de compressão. Outras opções incluem a gastrojejunostomia e a lise do ligamento de Treitz, mas a duodenojejunostomia é a mais eficaz e a preferida na literatura.

A banca explora aqui a associação entre cirurgia bariátrica e complicações tardias. O candidato pode confundir a SMA com complicações mais comuns da cirurgia bariátrica, como estenose de anastomose, hérnia interna ou síndrome de dumping. No entanto, o achado de estreitamento na terceira porção duodenal — e não na anastomose gastrojejunal ou no estômago — é o dado que direciona o diagnóstico para a SMA. A endoscopia digestiva alta descrita (estômago tubular com linha de grampeamento vertical, sem estenose) confirma que a obstrução não está no estômago, e o exame contrastado localiza o problema no duodeno distal. A falha do tratamento clínico (ganho de peso sem melhora sintomática) indica a necessidade de abordagem cirúrgica.

Guarde a tríade que decide esta questão: perda ponderal recente + obstrução duodenal na terceira porção + alívio com posturas específicas = síndrome da artéria mesentérica superior → duodenojejunostomia. É exatamente essa sequência que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Pró-cinéticos e dieta rica em carboidratos simples não tratam a causa mecânica da SMA. A dieta rica em carboidratos simples, inclusive, pode piorar os sintomas por aumentar a carga osmótica e o volume intraluminal, agravando a distensão e o desconforto pós-prandial. O tratamento clínico da SMA envolve ganho de peso (para restaurar o tecido adiposo retroperitoneal), refeições fracionadas e posturas de alívio, mas não pró-cinéticos como terapia principal. Além disso, o caso já demonstrou falha do tratamento clínico com ganho de peso de 10 kg, indicando necessidade de cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia bariátrica revisional com confecção de bypass em Y de Roux não trata a SMA e, na verdade, poderia agravar o quadro, pois a perda ponderal adicional reduziria ainda mais o ângulo aortomesentérico. O bypass em Y de Roux é indicado para complicações da cirurgia bariátrica como dumping grave, refluxo ou ganho de peso insatisfatório, mas não para obstrução duodenal extrínseca. A paciente já foi submetida a uma cirurgia restritiva (sleeve, pela descrição do estômago tubular com grampeamento vertical), e a revisão para bypass não resolveria a compressão vascular do duodeno.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A banda gástrica ajustável é um procedimento restritivo que não tem nenhum papel no tratamento da SMA. Ela poderia até piorar o quadro, pois a restrição alimentar adicional levaria a mais perda de peso, agravando a perda de tecido adiposo retroperitoneal e, consequentemente, a compressão duodenal. A banda gástrica é indicada como procedimento bariátrico primário em casos selecionados, não como tratamento de complicação obstrutiva duodenal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A duodenojejunostomia é o tratamento cirúrgico de escolha para a síndrome da artéria mesentérica superior refratária ao tratamento clínico. O procedimento consiste em anastomosar o duodeno proximal à obstrução (geralmente a segunda porção) com uma alça jejunal em Y de Roux, criando um desvio que contorna a área de compressão pela artéria mesentérica superior. É uma cirurgia eficaz, com baixa morbidade e bons resultados a longo prazo, sendo preferida à gastrojejunostomia por preservar o trânsito duodenal e reduzir o risco de refluxo biliar. No caso descrito, a falha do tratamento clínico (ganho de 10 kg sem melhora) é a indicação formal para a abordagem cirúrgica.

Gabarito: letra D — duodenojejunostomia para síndrome da artéria mesentérica superior pós-bariátrica refratária ao tratamento clínico.