Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Dor pélvica aguda na mulher jovem: mittelschmerz

Gabarito: letra A. O quadro descrito — dor súbita em fossa ilíaca direita, no 14º dia do ciclo menstrual, em paciente com ciclos regulares, sem uso de anticoncepcionais, sem febre, sem irritação peritoneal, com exames laboratoriais normais e beta-HCG negativo — é a apresentação clássica do mittelschmerz (dor da ovulação). O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na correlação temporal com o meio do ciclo e na exclusão de outras causas de dor abdominal aguda.

O mittelschmerz é uma dor pélvica aguda e autolimitada que ocorre no momento da ovulação, geralmente no 14º dia de um ciclo de 28 dias. A dor surge pela distensão da cápsula ovariana no momento da liberação do óvulo ou pelo sangramento leve associado ao processo ovulatório, que irrita o peritônio pélvico. Por isso, a dor é tipicamente unilateral, alternando de lado conforme o ovário que ovula em cada ciclo, e pode ser acompanhada de náuseas, mas raramente causa sintomas sistêmicos como febre. O diagnóstico é clínico: a paciente está no meio do ciclo, não usa métodos contraceptivos que inibam a ovulação, e os exames complementares (hemograma, urina, beta-HCG) são normais, afastando as principais causas cirúrgicas e infecciosas.

O ponto central para diferenciar o mittelschmerz das outras causas de dor em fossa ilíaca direita é a ausência de sinais de gravidade e a correlação temporal com o ciclo menstrual. Enquanto a apendicite aguda cursa com febre, anorexia, migração da dor para o quadrante inferior direito e sinal de Blumberg positivo, o mittelschmerz não apresenta irritação peritoneal. Da mesma forma, a nefrolitíase típica causa dor em cólica no flanco, com irradiação para a virilha e hematúria no exame de urina — tudo ausente no caso. A endometriose, por sua vez, é uma causa de dor pélvica crônica, cíclica e progressiva, não um evento agudo isolado. A doença inflamatória intestinal (como a doença de Crohn) costuma cursar com diarreia, perda de peso e sintomas sistêmicos, além de um padrão de dor mais crônico e recorrente.

Na prática, o raciocínio clínico para dor abdominal aguda em mulher jovem segue uma sequência: primeiro, afastar gravidez (beta-HCG); segundo, avaliar sinais de peritonite (Blumberg, defesa abdominal); terceiro, considerar as causas ginecológicas agudas (mittelschmerz, torção de ovário, cisto roto, DIP); e, por fim, as causas cirúrgicas (apendicite) e urológicas (nefrolitíase). Neste caso, todos os dados apontam para a causa mais benigna e autolimitada: a dor da ovulação. A ausência de febre, o leucograma normal, a urina sem alterações e o exame físico sem irritação peritoneal são os achados que fecham o diagnóstico.

A pegadinha desta questão está em não se deixar levar pela localização da dor (fossa ilíaca direita), que imediatamente remete à apendicite. A banca monta o caso com todos os dados que afastam a apendicite (sem febre, sem Blumberg, leucograma normal) e com o dado-chave que aponta para o mittelschmerz: o 14º dia do ciclo menstrual. Guarde a tríade que decide a questão: dor no meio do ciclo + ausência de sinais de gravidade + exames normais = mittelschmerz.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o quadro clínico do mittelschmerz. A dor súbita em fossa ilíaca direita no 14º dia do ciclo menstrual, em paciente com ciclos regulares e sem uso de anticoncepcionais, é a apresentação típica da dor da ovulação. A ausência de febre, de irritação peritoneal, o leucograma normal, a urina sem alterações e o beta-HCG negativo corroboram o diagnóstico, pois afastam as principais causas cirúrgicas, infecciosas e urológicas. O mittelschmerz é uma condição benigna e autolimitada, cujo tratamento é sintomático, com analgésicos e calor local.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endometriose profunda é uma causa de dor pélvica crônica, cíclica e progressiva, associada a dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Não se manifesta como um episódio agudo isolado de dor em uma adolescente sem história prévia de sintomatologia semelhante. O quadro descrito é de dor aguda, com início súbito há 12 horas, o que não se encaixa no padrão crônico da endometriose. Além disso, a endometriose não é diagnosticada por exclusão com exames laboratoriais normais; seu diagnóstico é feito por história clínica, exame físico e, em casos selecionados, laparoscopia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (como a doença de Crohn) pode causar dor abdominal, mas geralmente está associada a diarreia crônica, perda de peso, febre, anemia e sintomas sistêmicos. O quadro descrito é de dor aguda, sem alterações do hábito intestinal, sem febre e com exames laboratoriais normais. A doença de Crohn pode acometer o íleo terminal, causando dor em fossa ilíaca direita, mas o padrão é crônico e recidivante, não um episódio agudo isolado em uma paciente sem história prévia. Além disso, a ausência de sintomas gastrointestinais e de alterações inflamatórias nos exames torna esse diagnóstico improvável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefrolitíase (cólica renal) causa dor intensa em cólica no flanco, com irradiação para a região lombar e virilha, acompanhada de náuseas e vômitos. O exame de urina tipicamente mostra hematúria e cristais, o que está ausente no caso (exame de urina sem alterações). Além disso, a dor da nefrolitíase não tem relação com o ciclo menstrual e não se localiza especificamente na fossa ilíaca direita, mas sim no flanco. A paciente não apresenta os achados urinários característicos, o que afasta esse diagnóstico.

Gabarito: letra A