Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fisiologia e manejo da ileostomia

Gabarito: letra C. A ileostomia elimina a capacidade absortiva do cólon, tornando o paciente suscetível à desidratação e à depleção de sódio; o aumento da ingesta de sal é uma das medidas essenciais para compensar essa perda. As demais alternativas distorcem a fisiologia do efluente ileal ou a técnica de confecção do estoma.

A ileostomia é uma derivação intestinal que exterioriza o íleo terminal na parede abdominal, desviando o fluxo fecal antes do cólon. No intestino delgado, o quimo ainda é líquido, rico em água e eletrólitos — o íleo terminal libera normalmente até dois litros de suco entérico por dia para o ceco. A função primordial do cólon é justamente absorver grande parte dessa água e do sódio, transformando o conteúdo em fezes semissólidas. Quando o cólon é excluído ou ressecado, essa capacidade absortiva se perde, e o efluente ileal permanece líquido e abundante.

Nos pacientes ileostomizados, ocorrem adaptações ao longo de várias semanas: o íleo distal gradualmente aumenta sua capacidade de absorver água e sódio, e o efluente tende a se tornar mais espesso e menos volumoso. No entanto, mesmo com essa adaptação, a perda diária de líquidos e eletrólitos é significativamente maior do que em indivíduos com trânsito intestinal preservado. A consequência clínica mais importante é a tendência à desidratação hiponatrêmica, especialmente nos primeiros meses após a cirurgia, quando o débito ainda é elevado.

O manejo desses pacientes envolve medidas dietéticas e farmacológicas para compensar as perdas. O aumento da ingesta de sal é uma orientação fundamental, pois repõe o sódio perdido no efluente e estimula a sede, favorecendo a reposição hídrica. Além disso, recomenda-se a ingestão adequada de líquidos, a mastigação cuidadosa dos alimentos e, em alguns casos, o uso de agentes antidiarreicos como a loperamida para reduzir o débito. A monitorização do volume e das características do efluente é essencial para ajustar a conduta.

A confecção técnica da ileostomia também é um ponto crítico. Diferentemente do que afirma uma das alternativas, a ileostomia deve ser confeccionada com uma eversão da mucosa (um "bico" ou "spout") de aproximadamente 2 a 3 cm acima do nível da pele. Essa protrusão é necessária para que o efluente líquido e corrosivo seja direcionado diretamente para a bolsa coletora, minimizando o contato com a pele periestomal. Uma ileostomia rente à pele ("flush") é um erro técnico grave, pois o efluente líquido entra em contato com a pele, causando irritação, dermatite e dificuldade de adaptação da bolsa, além de aumentar o risco de herniação e prolapso.

A banca explora a confusão entre a fisiologia do efluente ileal e a do cólon, bem como entre a técnica correta de confecção do estoma e a de outros tipos de ostomia. A alternativa correta é a que reconhece a perda da capacidade absortiva do cólon e a necessidade de reposição de sal. As demais invertem a evolução do débito, as características do efluente ou a técnica cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a produção de efluente ileal aumenta progressivamente com o tempo, chegando a 3 litros por dia. Na verdade, ocorre o oposto: após a confecção da ileostomia, o débito inicial é elevado (podendo ultrapassar 1,5 a 2 litros por dia), mas, com as adaptações do íleo distal, o volume diminui progressivamente ao longo das semanas, estabilizando-se em torno de 500 a 800 mL por dia. O valor de 3 litros por dia não corresponde à evolução esperada; esse volume seria típico de uma ileostomia alta (jejunal) ou de uma fase inicial sem adaptação, não de uma ileostomia terminal adaptada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o efluente ileal é naturalmente espesso, com pH ácido, e que tende a diminuir após a colectomia. O efluente ileal é líquido, não espesso, e tem pH alcalino (em torno de 7,5 a 8,0), devido à secreção de bicarbonato pelo pâncreas e pelo próprio intestino delgado. Após a colectomia, o efluente pode se tornar um pouco mais espesso com a adaptação, mas não é "naturalmente espesso" nem ácido. A alternativa inverte as características físicas e químicas do efluente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A perda da capacidade absortiva do cólon torna os pacientes suscetíveis à desidratação, pois o cólon é o principal local de absorção de água e sódio do conteúdo intestinal. Sem essa absorção, o efluente ileal permanece líquido e rico em sódio, levando a perdas significativas. O aumento da ingesta de sal é uma medida necessária para repor o sódio perdido e estimular a sede, ajudando a manter o equilíbrio hidroeletrolítico. Essa é a conduta clássica no manejo de pacientes ileostomizados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a maioria das ileostomias deve ser confeccionada rente à pele para diminuir o atrito com a bolsa coletora. Isso é um erro técnico grave. A ileostomia deve ser confeccionada com uma eversão da mucosa (um "bico" de 2 a 3 cm) para proteger a pele periestomal do contato com o efluente líquido e corrosivo. Uma ileostomia rente à pele aumenta o risco de dermatite, dificulta a adaptação da bolsa e não previne herniações ou desabamento — na verdade, pode até favorecer complicações.

Gabarito: letra C