GabaritoC — Peritonite purulenta generalizada.
Gabarito: letra C. O estágio III de Hinchey corresponde à peritonite purulenta generalizada, caracterizada na tomografia pela presença de líquido livre e/ou gás extraluminal difuso, sem formação de abscesso confinado. As demais alternativas descrevem estágios anteriores (I e II) ou apresentam terminologia que não corresponde à classificação de Hinchey.
A classificação de Hinchey, originalmente descrita em 1978, estratifica a diverticulite aguda em quatro estágios com base nos achados cirúrgicos e tomográficos, sendo fundamental para a decisão terapêutica. O estágio I corresponde à inflamação pericólica contida ou fleimão; o estágio II, ao abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal; o estágio III, à peritonite purulenta generalizada; e o estágio IV, à peritonite fecal generalizada. Essa classificação foi posteriormente modificada por Wasvary et al. (1999), que adicionaram os estágios 0 (diverticulite clínica leve) e Ia (inflamação pericólica contida ou fleimão) e Ib (abscesso pericólico contido), refinando a estratificação.
Na prática clínica, a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste é o exame de escolha para o diagnóstico e a estratificação da diverticulite aguda. Os achados tomográficos que caracterizam cada estágio são: no estágio I, espessamento da parede colônica (> 4 mm) com densificação da gordura pericólica, sem coleção líquida organizada; no estágio II, presença de abscesso pélvico ou intra-abdominal distante, bem delimitado; no estágio III, líquido livre intraperitoneal difuso, com ou sem gás extraluminal, indicando peritonite purulenta; e no estágio IV, presença de gás extraluminal abundante e/ou conteúdo fecal no peritônio, caracterizando peritonite fecal.
A distinção entre os estágios é crucial para o manejo: enquanto os estágios I e II podem ser tratados clinicamente com antibióticos e, no caso de abscessos, com drenagem percutânea, os estágios III e IV exigem intervenção cirúrgica de urgência, com ressecção do segmento colônico acometido e controle da fonte de contaminação. A peritonite purulenta (estágio III) é tratada com drenagem cirúrgica e ressecção, enquanto a peritonite fecal (estágio IV) requer ressecção com colostomia ou anastomose primária com ileostomia de proteção, dependendo da estabilidade do paciente.
A banca explora a confusão entre os estágios de Hinchey, especialmente entre o estágio II (abscesso) e o estágio III (peritonite purulenta). O candidato deve memorizar a sequência: I (fleimão) → II (abscesso) → III (peritonite purulenta) → IV (peritonite fecal). A pegadinha está em associar o estágio III a um abscesso, quando na verdade ele representa a disseminação da infecção para a cavidade peritoneal, sem coleção organizada.
A banca troca o estágio III (peritonite purulenta generalizada) por abscessos, que pertencem ao estágio II. O candidato que decora apenas os nomes dos estágios sem associá-los aos achados de imagem pode confundir a peritonite purulenta com um abscesso pélvico. Lembre-se: abscesso = coleção organizada (estágio II); peritonite purulenta = líquido livre difuso (estágio III).
Estágio de Hinchey | Achado Tomográfico | Tratamento |
|---|---|---|
I | Espessamento da parede colônica (>4 mm) com densificação da gordura pericólica, sem coleção organizada | Clínico (antibióticos) |
II | Abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal, bem delimitado | Drenagem percutânea + antibióticos |
III | Líquido livre intraperitoneal difuso, com ou sem gás extraluminal (peritonite purulenta) | Cirúrgico de urgência (ressecção + drenagem) |
IV | Gás extraluminal abundante e/ou conteúdo fecal no peritônio (peritonite fecal) | Cirúrgico (ressecção + colostomia ou anastomose com ileostomia) |
"Abscesso mesentérico não confinado" não corresponde a nenhum estágio da classificação de Hinchey. A classificação de Hinchey não utiliza o termo "abscesso mesentérico"; os abscessos são classificados como pericólicos (Ib) ou pélvicos/intra-abdominais distantes (II). Além disso, a descrição "não confinado" é atípica, pois os abscessos são, por definição, coleções organizadas e confinadas.
"Abscesso mesentérico ou pericólico pequeno, confinado" descreve o estágio Ib de Hinchey (abscesso pericólico contido), não o estágio III. O estágio Ib é caracterizado por abscesso pericólico contido, geralmente tratado com antibióticos intravenosos e repouso intestinal, sem necessidade de drenagem percutânea na maioria dos casos.
"Peritonite purulenta generalizada" é exatamente a definição do estágio III de Hinchey. Na tomografia, esse estágio se manifesta como líquido livre intraperitoneal difuso, com ou sem gás extraluminal, indicando a disseminação da infecção para toda a cavidade peritoneal. O tratamento é cirúrgico, com drenagem e ressecção do segmento colônico acometido.
"Abscesso pélvico bloqueado grande" descreve o estágio II de Hinchey (abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal), não o estágio III. O estágio II é caracterizado por abscesso pélvico ou intra-abdominal distante, geralmente tratado com drenagem percutânea guiada por imagem e antibióticos intravenosos.
Gabarito: letra C — o estágio III de Hinchey corresponde à peritonite purulenta generalizada, com líquido livre difuso na cavidade peritoneal, exigindo abordagem cirúrgica de urgência.
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