Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doença de Crohn: o diagnóstico diferencial da diarreia crônica com manifestações perianais

Gabarito: letra C. O quadro é clássico de doença de Crohn: diarreia crônica não sanguinolenta, perda de peso importante, febre, úlceras aftoides orais recorrentes e, sobretudo, doença perianal complexa (fístula anal, abscesso e estenose retal) — combinação que praticamente fecha o diagnóstico. A retocolite ulcerativa (A) raramente causa fístulas perianais e cursa com diarreia sanguinolenta; a síndrome do intestino irritável (B) não causa perda de peso, febre ou lesões perianais; e a gastroenterocolite infecciosa (D) é um quadro agudo e autolimitado, sem o padrão crônico e sem as complicações perianais descritas.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, de causa ainda não totalmente esclarecida, que se caracteriza por inflamação transmural (atinge todas as camadas da parede intestinal) e descontínua (com áreas de mucosa normal entre as lesões — os chamados "pulos"). Diferentemente da retocolite ulcerativa, que se limita ao cólon e ao reto, a doença de Crohn pode acometer qualquer segmento do trato digestório, da boca ao ânus. Essa característica explica por que a paciente apresenta úlceras orais (aftas de difícil cicatrização) e doença perianal — manifestações que são verdadeiros "marcadores" da doença.

A doença perianal é um dos achados mais específicos da doença de Crohn. Fístulas, abscessos, fissuras e estenoses anais ocorrem em até um terço dos pacientes e, em alguns casos, são a primeira manifestação da doença. A fisiopatologia está ligada à inflamação transmural que forma trajetos fistulosos a partir de criptas infectadas. No caso descrito, a fístula anal posterior com abscesso associado e a estenose retal (que impediu o toque retal) são achados que apontam fortemente para a doença de Crohn — na retocolite ulcerativa, a doença perianal é rara e, quando presente, costuma ser mais simples (fissuras ou hemorroidas).

O diagnóstico é essencialmente clínico-endoscópico. A colonoscopia com biópsias é o exame de escolha, e a presença de úlceras e estenoses no íleo terminal é altamente sugestiva. Exames de imagem, como a enterorressonância, ajudam a avaliar a extensão da doença e as fístulas. O tratamento envolve imunossupressores, biológicos (anti-TNF) e, em casos de complicações como abscessos, drenagem cirúrgica. A paciente do caso, com abscesso perianal, necessita de drenagem e antibioticoterapia antes de iniciar a terapia imunossupressora.

A pegadinha central desta questão é a doença perianal como diferencial: a banca oferece a retocolite ulcerativa (A) como distrator, mas a presença de fístula e estenose anal é praticamente patognomônica de Crohn. Guarde a regra: diarreia crônica + doença perianal = doença de Crohn até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) é uma DII que se limita ao cólon, com inflamação contínua a partir do reto. O quadro típico é de diarreia sanguinolenta, com urgência retal e tenesmo. A doença perianal (fístula, abscesso, estenose) é rara na RCUI, e a presença de úlceras orais recorrentes também é menos característica. A paciente apresenta fezes pastosas sem sangue visível, o que já afasta o padrão clássico da RCUI.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional, sem inflamação ou lesão estrutural. Os critérios diagnósticos (Roma IV) exigem dor abdominal recorrente associada à defecação ou à alteração do hábito intestinal, mas não há perda de peso, febre, lesões orais ou doença perianal. A presença de sinais de alarme (perda de 10 kg, febre, anemia, sangramento) afasta o diagnóstico de SII e impõe investigação de doença orgânica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença de Crohn é a DII que pode acometer todo o trato digestório, com inflamação transmural e descontínua. O quadro da paciente — diarreia crônica não sanguinolenta, perda de peso, febre noturna, úlceras aftoides orais recorrentes e doença perianal complexa (fístula anal, abscesso e estenose retal) — é a apresentação clássica da doença. A combinação de diarreia crônica com manifestações perianais é um forte indicador diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastroenterocolite infecciosa é um quadro agudo (duração < 14 dias), geralmente autolimitado, causado por vírus, bactérias ou parasitas. A diarreia crônica (> 4 semanas), a perda de peso importante, a febre noturna e as complicações perianais (fístula, abscesso, estenose) não são compatíveis com uma infecção gastrointestinal simples. Embora infecções crônicas (como tuberculose intestinal ou amebíase) possam mimetizar DII, o quadro perianal complexo é decisivo para o diagnóstico de Crohn.

Gabarito: letra C — doença de Crohn.