Colite isquêmica: diagnóstico diferencial em abdome agudo
Gabarito: letra B. O quadro é de colite isquêmica por tromboembolia: paciente idosa, com fibrilação atrial (fonte emboligênica), em uso prévio de anticoagulante oral que foi suspenso, apresentando dor abdominal súbita em fossa ilíaca esquerda, sangramento retal vivo e muco, com TC mostrando espessamento de parede cólica, inflamação pericólica e pneumatose intestinal — achados clássicos de isquemia intestinal. A alternativa correta é a letra B.
A colite isquêmica é uma condição em que há redução do fluxo sanguíneo para o cólon, levando a isquemia e inflamação da parede intestinal. Ela é mais comum em idosos, especialmente naqueles com doença aterosclerótica, hipertensão, diabetes e fibrilação atrial. A fibrilação atrial é um fator de risco importante porque favorece a formação de trombos no átrio esquerdo, que podem se desprender e causar embolia arterial mesentérica, obstruindo o fluxo para o intestino. A suspensão do anticoagulante oral, como ocorreu com a paciente, aumenta ainda mais o risco de eventos tromboembólicos.
O quadro clínico típico é de dor abdominal súbita, frequentemente em cólica, seguida de sangramento retal (que pode ser vivo ou escuro) e, às vezes, muco. A dor costuma ser desproporcional aos achados do exame físico, que pode mostrar apenas distensão abdominal leve e dor à palpação, sem sinais de peritonite, como no caso descrito. Na tomografia, os achados característicos incluem espessamento da parede cólica, inflamação pericólica e, em casos mais graves, pneumatose intestinal (ar na parede do intestino), que indica isquemia transmural e risco de necrose.
O diagnóstico diferencial da colite isquêmica inclui outras causas de colite, como a doença inflamatória intestinal (DII), a colite infecciosa, a colite pseudomembranosa e a colite actínica. A DII (retocolite ulcerativa e doença de Crohn) costuma acometer pacientes mais jovens, com história de diarreia crônica, sangramento e sintomas sistêmicos, e não tem relação com eventos tromboembólicos. A colite infecciosa geralmente se apresenta com diarreia aguda, febre e história de exposição a alimentos contaminados. A colite pseudomembranosa está associada ao uso recente de antibióticos. A colite actínica ocorre em pacientes com história de radioterapia pélvica.
A pneumatose intestinal é um achado tomográfico que indica a presença de gás na parede intestinal, sendo um sinal de isquemia grave e possível necrose. Sua presença, juntamente com o quadro clínico e os fatores de risco da paciente, reforça fortemente o diagnóstico de colite isquêmica. O tratamento da colite isquêmica depende da gravidade: casos leves podem ser manejados com suporte clínico, hidratação, repouso intestinal e antibioticoterapia; casos graves, com sinais de peritonite ou pneumatose extensa, podem necessitar de cirurgia para ressecção do segmento necrótico.
A banca explora a associação entre o quadro clínico e os fatores de risco para chegar ao diagnóstico. A paciente tem múltiplos fatores de risco para colite isquêmica: idade avançada, hipertensão, fibrilação atrial e suspensão do anticoagulante. A presença de dor abdominal súbita, sangramento retal e os achados tomográficos são altamente sugestivos. As outras alternativas apresentam diagnósticos que não se encaixam no quadro, seja pela epidemiologia, seja pela apresentação clínica.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença inflamatória intestinal (DII) de longa data, como retocolite ulcerativa ou doença de Crohn, é uma possibilidade, mas o quadro clínico não é típico. A DII costuma acometer adolescentes e adultos jovens, com história de diarreia crônica, sangramento e sintomas sistêmicos (febre, perda de peso). A paciente tem 70 anos, nega perda ponderal e apresenta um quadro agudo de dor súbita, o que é mais compatível com isquemia. Além disso, a DII não está associada a eventos tromboembólicos nem à suspensão de anticoagulantes. A pneumatose intestinal é um achado de isquemia, não de DII.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A colite isquêmica por tromboembolia é a condição mais compatível. A paciente tem fibrilação atrial, que é uma fonte emboligênica, e estava sem anticoagulante oral, aumentando o risco de formação de trombos. A dor abdominal súbita em fossa ilíaca esquerda, o sangramento retal vivo e o muco, associados aos achados tomográficos de espessamento de parede cólica, inflamação pericólica e pneumatose intestinal, são clássicos de colite isquêmica. A idade avançada e a hipertensão também são fatores de risco. O quadro é agudo e compatível com um evento tromboembólico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A endometriose cólica é uma condição que afeta mulheres em idade reprodutiva, causando dor pélvica cíclica associada à menstruação, dispareunia e infertilidade. A paciente tem 70 anos, está na pós-menopausa, e o quadro é de dor abdominal súbita com sangramento retal, sem relação com o ciclo menstrual. A endometriose não explica os achados tomográficos de pneumatose intestinal nem os fatores de risco cardiovasculares. Portanto, é um diagnóstico improvável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O adenocarcinoma de cólon sigmoide pode causar dor abdominal, alteração do hábito intestinal e sangramento, mas o quadro clínico e os achados de imagem não são típicos. O câncer de cólon geralmente se apresenta de forma insidiosa, com perda de peso, anemia, alteração do hábito intestinal (constipação ou diarreia) e sangramento oculto ou vivo. A paciente nega perda ponderal e apresenta um quadro agudo de dor súbita, o que é mais compatível com isquemia. Além disso, a pneumatose intestinal é um sinal de isquemia, não de neoplasia. A colonoscopia há 3 anos com pólipos hiperplásicos não aumenta significativamente o risco de adenocarcinoma, pois esses pólipos são benignos.
Gabarito: letra B