Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Pólipos colorretais e a classificação de Haggitt

Gabarito: letra C. O nível 2 da classificação de Haggitt corresponde à invasão do colo do pólipo (a junção entre cabeça e pedículo), e, diante de um adenocarcinoma bem diferenciado, com margens livres, sem invasão linfovascular e com budding de baixo risco, a conduta é o seguimento clínico com colonoscopia em 3 anos — não há indicação de cirurgia complementar nem de quimioterapia adjuvante.

A classificação de Haggitt é um sistema de estadiamento histopatológico específico para pólipos pediculados com adenocarcinoma invasivo, ressecados endoscopicamente. Ela avalia o nível de invasão tumoral em relação às estruturas do pólipo, dividindo-se em quatro níveis: nível 1, invasão restrita à cabeça do pólipo; nível 2, invasão do colo do pólipo (a região de transição entre a cabeça e o pedículo); nível 3, invasão do pedículo; e nível 4, invasão da submucosa abaixo do pedículo, ou seja, da parede intestinal adjacente. Essa classificação é fundamental porque, em pólipos pediculados, a invasão da submucosa da parede colônica (nível 4) confere risco de linfonodos metastáticos, enquanto níveis 1 a 3, em geral, apresentam baixo risco de metástase linfonodal, especialmente quando associados a outros fatores favoráveis.

A conduta após a polipectomia endoscópica depende de uma análise conjunta de fatores histopatológicos de risco. São considerados critérios favoráveis: margens de ressecção livres, histologia bem diferenciada, ausência de invasão linfovascular, ausência de tumor budding (ou budding de baixo grau) e invasão limitada à submucosa superficial (até 1.000 micra, no caso de lesões sésseis). Quando todos esses critérios estão presentes, o paciente é considerado curado pela ressecção endoscópica, e a conduta é o seguimento clínico com colonoscopia de vigilância. O intervalo dessa colonoscopia varia conforme a estratificação de risco, mas, para lesões de baixo risco, como a do caso, recomenda-se a repetição em 3 anos. A cirurgia complementar com linfadenectomia (colectomia segmentar) fica reservada para os casos com fatores de risco desfavoráveis, como invasão linfovascular, budding de alto grau, margens comprometidas ou invasão profunda da submucosa. A quimioterapia adjuvante, por sua vez, é indicada apenas para adenocarcinomas invasivos com alto risco de recidiva, o que não se aplica a este caso.

A pegadinha central desta questão está na distinção entre os níveis 2 e 3 da classificação de Haggitt. O nível 2 é a invasão do colo do pólipo, enquanto o nível 3 é a invasão do pedículo. A alternativa B, que menciona "do pedículo", descreve o nível 3, não o nível 2. Além disso, a conduta associada a cada nível varia: para níveis 1 e 2 com critérios favoráveis, o seguimento endoscópico é suficiente; para nível 3, a conduta é mais controversa, mas muitos autores também indicam seguimento se os demais critérios forem favoráveis; já para o nível 4, a cirurgia complementar é geralmente recomendada. A banca explora exatamente essa confusão entre os níveis, oferecendo o nível 3 como distrator.

Outro ponto que merece destaque é a diferença entre pólipo pediculado e pólipo séssil. A classificação de Haggitt aplica-se apenas a pólipos pediculados. Para pólipos sésseis, utiliza-se a classificação de Kikuchi, que avalia a profundidade da invasão da submucosa em três níveis (Sm1, Sm2 e Sm3). Essa distinção é crucial, pois a profundidade da invasão submucosa é um dos principais fatores de risco para metástase linfonodal. No caso apresentado, o pólipo é pediculado, o que justifica o uso da classificação de Haggitt.

Guarde a fronteira entre os níveis 2 e 3 da classificação de Haggitt e a associação entre os critérios histopatológicos favoráveis e a conduta de seguimento: é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na primeira parte: "restrito à cabeça do pólipo" descreve o nível 1 da classificação de Haggitt, não o nível 2. Além disso, a conduta proposta (colectomia complementar com linfadenectomia) é inadequada para um caso com todos os critérios favoráveis, pois a ressecção endoscópica já foi curativa. A cirurgia complementar seria considerada apenas se houvesse fatores de risco desfavoráveis, como invasão linfovascular, budding de alto grau ou margens comprometidas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A primeira parte está errada: "do pedículo" corresponde ao nível 3 da classificação de Haggitt, não ao nível 2. A segunda parte, "reabordagem endoscópica para remoção da base do pólipo", também não é a conduta adequada, pois as margens já estão livres e não há indicação de nova ressecção local. A conduta correta é o seguimento clínico com colonoscopia de vigilância.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o nível 2 da classificação de Haggitt como invasão do colo do pólipo. A conduta de seguimento clínico com colonoscopia em 3 anos é adequada, pois o caso apresenta todos os critérios histopatológicos favoráveis: adenocarcinoma bem diferenciado, margens livres, ausência de invasão linfovascular e budding de baixo risco. Nesse cenário, a ressecção endoscópica é considerada curativa, e a vigilância colonoscópica é o manejo recomendado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A primeira parte, "da mucosa adjacente ao pólipo", descreve o nível 4 da classificação de Haggitt, que é a invasão da submucosa da parede intestinal abaixo do pedículo. A segunda parte, "quimioterapia adjuvante", é uma conduta excessiva e inadequada para este caso, pois não há indicação de quimioterapia para um adenocarcinoma de baixo risco ressecado endoscopicamente com critérios favoráveis. A quimioterapia adjuvante é reservada para tumores com alto risco de recidiva, como aqueles com linfonodos positivos ou metástases.

Gabarito: letra C