Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fissura anal: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D — o quadro descrito é de fissura anal sifilítica (lesão lateral, indolor, rasa, com bordas endurecidas), cuja conduta é o tratamento não operatório com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades. A fissura anal típica é dolorosa, localiza-se na linha média (comissura posterior) e cursa com hipertonia esfincteriana; a apresentação atípica — lateral, indolor, com bordas endurecidas — levanta a suspeita de etiologia específica, como a sífilis, que responde ao esquema antibiótico.

A fissura anal é uma úlcera linear no canal anal, classicamente causada por trauma local (passagem de fezes endurecidas) que leva a espasmo do esfíncter anal interno, isquemia e dificuldade de cicatrização. O diagnóstico é essencialmente clínico, pela inspeção com afastamento das nádegas. A fissura aguda dura até 4–8 semanas; a crônica persiste além disso e costuma apresentar plicoma-sentinela, papila hipertrófica, bordas endurecidas e visualização do esfíncter no fundo da úlcera.

O ponto-chave deste caso é a localização atípica (borda lateral esquerda) e a ausência de dor ao toque, com lesão rasa e bordas endurecidas. A fissura anal idiopática é quase sempre posterior na linha média (ou anterior, em mulheres), e é dolorosa, com hipertonia esfincteriana. Fissuras laterais, indolores ou com características incomuns devem levantar suspeita de doenças específicas: doença de Crohn, tuberculose, HIV, sífilis, entre outras. Na sífilis, a lesão pode se apresentar como fissura em "espelho" (simétrica contralateral) ou como úlcera indolor de bordas endurecidas — exatamente o padrão descrito no enunciado.

O tratamento da fissura anal típica é inicialmente clínico: dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica, banhos de assento, laxantes suaves e, nos casos com hipertonia, esfincterotomia química com nitratos tópicos ou bloqueadores de canais de cálcio. A toxina botulínica é opção para casos refratários. A esfincterotomia lateral interna é o tratamento cirúrgico de escolha para fissura crônica que não responde ao tratamento clínico. Nenhuma dessas condutas, porém, trata a causa quando a fissura é secundária a uma doença específica, como a sífilis — nesse caso, o tratamento é etiológico, com penicilina benzatina.

A banca explora exatamente a armadilha de o candidato reconhecer o diagnóstico de fissura anal e aplicar o tratamento padrão, ignorando os sinais de alerta para etiologia específica. A fissura lateral, indolor, rasa e com bordas endurecidas em paciente jovem e hígido é fortemente sugestiva de sífilis anorretal, e a conduta correta é o tratamento antibiótico específico. Guarde o critério: fissura típica (linha média, dolorosa) → tratamento clínico convencional; fissura atípica (lateral, indolor, bordas endurecidas) → investigar e tratar causa específica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Nitratos tópicos e bloqueadores dos canais de cálcio são a esfincterotomia química, indicada para fissura anal idiopática com hipertonia esfincteriana. No caso, a fissura é lateral, indolor e com bordas endurecidas — características que apontam para etiologia específica (sífilis), e não para fissura idiopática. Aplicar esse tratamento não abordaria a causa e seria conduta inadequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A injeção de toxina botulínica é outra modalidade de esfincterotomia química, usada em fissuras crônicas refratárias ao tratamento clínico convencional. Também não trata a causa da fissura sifilítica. Além disso, o paciente não apresenta fissura crônica típica — o quadro é agudo (3 semanas) e com características atípicas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esfincterotomia lateral interna é o tratamento cirúrgico de escolha para fissura anal crônica idiopática que não responde ao tratamento clínico. No caso, a fissura é aguda, indolor e lateral — não há indicação cirúrgica, e a cirurgia seria inadequada e potencialmente danosa, pois não trata a sífilis subjacente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fissura lateral, indolor, rasa e com bordas endurecidas em paciente jovem e hígido é fortemente sugestiva de sífilis anorretal. O tratamento de escolha é a penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, em esquema adequado para sífilis. Essa conduta trata a causa da lesão, permitindo a cicatrização. As demais alternativas tratam a fissura idiopática, não a etiologia específica.

Gabarito: letra D