Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Encefalopatia Hepática após TIPS

Gabarito: letra D. A principal causa da complicação descrita — alteração do comportamento, inversão do ciclo sono-vigília, fala desorientada e flapping positivo — é a encefalopatia hepática (EH) precipitada pela derivação completa do fluxo portal através do TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular). O TIPS cria um shunt portossistêmico que desvia o sangue portal diretamente para a circulação sistêmica, permitindo que toxinas como a amônia cheguem ao cérebro sem passar pelo metabolismo hepático, desencadeando a EH.

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica que ocorre em pacientes com disfunção hepática aguda ou crônica, caracterizada por alterações do nível de consciência, comportamento e função neuromuscular. O quadro clínico apresentado pelo paciente — desorientação, fala desatenta, inversão do ciclo sono-vigília e asterixe (flapping) — é clássico de EH. O TIPS, ao criar uma comunicação direta entre a veia porta e a veia hepática, desvia o sangue rico em amônia e outras toxinas nitrogenadas do intestino diretamente para a circulação sistêmica, contornando o fígado. Isso reduz o clearance hepático de amônia, elevando seus níveis séricos e causando disfunção cerebral. A prevalência de EH em pacientes com TIPS é de 10 a 50%, sendo uma complicação esperada e frequente do procedimento.

A fisiopatologia da EH envolve múltiplos fatores, mas a amônia é a toxina mais associada. Ela é produzida no intestino pela ação de bactérias urease-positivas e pela glutaminase dos enterócitos, sendo normalmente metabolizada no fígado pelo ciclo da ureia e pela glutamina sintetase. Em pacientes com cirrose e shunts portossistêmicos, o clearance de amônia está diminuído, levando à hiperamonemia e aos efeitos neurotóxicos. O TIPS, ao desviar o fluxo portal, exacerba esse mecanismo, tornando a EH uma complicação quase inerente ao procedimento.

É importante distinguir a EH pós-TIPS de outras complicações do shunt, como estenose ou trombose. A estenose incompleta (alternativa A) e a trombose do stent (alternativa B) são complicações mecânicas que cursam com recorrência de ascite, varizes e sangramento, mas não causam diretamente o quadro neuropsiquiátrico agudo descrito. As infecções (alternativa C) podem precipitar EH, mas não são a principal causa neste contexto, pois o paciente não apresenta sinais de infecção ativa. A derivação completa do fluxo portal (alternativa D) é o mecanismo central da EH pós-TIPS, pois maximiza o desvio de sangue portal para a circulação sistêmica, sobrecarregando o cérebro com toxinas.

A chave para resolver esta questão é reconhecer que o TIPS, ao criar um shunt portossistêmico, é um fator precipitante direto de EH. O paciente já tinha cirrose e hipertensão portal, e o procedimento agravou o desvio de sangue portal, levando ao quadro agudo de encefalopatia. As demais alternativas representam complicações do TIPS, mas não explicam o quadro neuropsiquiátrico apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose incompleta do shunt portossistêmico é uma complicação tardia do TIPS que causa recorrência da hipertensão portal, manifestando-se com reacúmulo de ascite, retorno de varizes esofágicas e risco de sangramento. Não é a causa do quadro neuropsiquiátrico agudo, pois a estenose reduziria o desvio portossistêmico, diminuindo o risco de EH, não o aumentando.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombose do stent portossistêmico também é uma complicação mecânica que leva à oclusão do shunt, com consequente recidiva da hipertensão portal e suas manifestações (ascite, varizes, sangramento). Não causa encefalopatia hepática; pelo contrário, a oclusão do shunt reduziria o desvio de toxinas para a circulação sistêmica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Infecções secundárias ativas, como pneumonia ou infecção urinária, são fatores precipitantes de encefalopatia hepática em pacientes cirróticos. No entanto, o enunciado não menciona sinais de infecção (febre, leucocitose, foco infeccioso), e o contexto do TIPS recente (6 semanas) aponta diretamente para a derivação portossistêmica como causa principal. A infecção seria um fator precipitante secundário, não a principal causa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A derivação completa do fluxo portal é a principal causa da encefalopatia hepática neste paciente. O TIPS cria um shunt que desvia o sangue portal diretamente para a circulação sistêmica, contornando o fígado. Isso permite que toxinas neuroativas, principalmente a amônia, atinjam o cérebro sem serem metabolizadas, causando o quadro de EH. A prevalência de EH após TIPS é de 10 a 50%, sendo uma complicação esperada do procedimento.

Gabarito: letra D