Neoplasia Papilar Mucinosa Intraductal (NPMI) e a "Fish-Mouth Papilla"
Gabarito: letra C. O achado endoscópico descrito — papila duodenal maior abaulada, com óstio entreaberto e drenagem de muco hialino (a clássica fish-mouth papilla) — é a manifestação típica da neoplasia papilar mucinosa intraductal (NPMI) do pâncreas, e o exame que melhor confirma a suspeita é a ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica), que permite avaliar o parênquima, o ducto pancreático e a própria papila com alta resolução, além de possibilitar punção aspirativa para citologia e dosagem de mucina. A associação entre o sinal endoscópico e a NPMI é o núcleo da questão.
A NPMI é uma neoplasia cística do pâncreas caracterizada pela produção excessiva de mucina pelas células epiteliais que revestem os ductos pancreáticos. Essa produção leva à dilatação cística ou difusa do ducto principal e/ou de seus ramos, e o muco pode extravasar pela papila duodenal maior, criando o aspecto endoscópico de "boca de peixe" (fish-mouth papilla). É uma lesão com espectro que vai de adenoma a adenocarcinoma invasor, daí a importância do diagnóstico e da caracterização precisa. A ecoendoscopia é o método de imagem mais sensível para detalhar a morfologia da lesão — presença de nódulos murais, espessamento de septos, dilatação do ducto principal — e, quando associada à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), permite a análise citológica do muco e das células, com alta acurácia para confirmar o diagnóstico e orientar a conduta cirúrgica.
A confusão com outras lesões periampulares é frequente. O adenoma da papila duodenal maior (alternativa A) também pode causar abaulamento da papila, mas não cursa com drenagem de muco hialino — a lesão é epitelial, restrita à mucosa duodenal, e o diagnóstico é feito por biópsia endoscópica direta da lesão. O colangiocarcinoma (alternativa B) é um tumor do epitélio biliar, que pode se manifestar com icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares, mas não produz o quadro de papila entreaberta com exsudação mucinosa. O pâncreas divisum (alternativa D) é uma variação anatômica congênita em que os ductos pancreáticos dorsal e ventral não se fundem; não há produção de muco nem abaulamento papilar — o diagnóstico é feito por colangiorressonância (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que evidenciam a drenagem predominante pelo ducto de Santorini.
A banca explora exatamente a fronteira entre as lesões que acometem a região periampular: o que diferencia a NPMI das demais é a produção de mucina e o comprometimento do ducto pancreático, e não apenas a presença de uma lesão papilar. O sinal endoscópico da fish-mouth papilla é o gatilho para o raciocínio — quem reconhece esse achado associa imediatamente à NPMI e à ecoendoscopia como método de confirmação. Guarde essa tríade: papila abaulada + óstio entreaberto + drenagem de muco = NPMI → ecoendoscopia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O adenoma da papila duodenal maior é uma lesão epitelial benigna que se origina na mucosa duodenal que recobre a papila. Embora possa causar abaulamento local, não produz a drenagem de muco hialino descrita no enunciado — a fish-mouth papilla é um sinal de produção mucinosa, característica da NPMI. Além disso, o adenoma é diagnosticado por biópsia endoscópica direta da lesão, que é o procedimento correto para essa hipótese, mas não para o quadro apresentado. A alternativa erra ao associar o achado endoscópico ao adenoma e ao indicar biópsias como método de confirmação para a NPMI.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O colangiocarcinoma é uma neoplasia maligna do epitélio biliar, que tipicamente se manifesta com icterícia obstrutiva, colúria e acolia fecal, e pode cursar com dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Não há produção de muco nem o aspecto de papila entreaberta com exsudação viscosa — esse quadro é da NPMI. A coledocoscopia com biópsias ou citologia é um método diagnóstico para lesões das vias biliares, mas não é o exame de escolha para caracterizar uma lesão papilar mucinosa de origem pancreática. A alternativa troca o diagnóstico e o método de confirmação.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A descrição endoscópica — papila duodenal maior discretamente abaulada, óstio entreaberto e drenagem de exsudação líquida viscosa e hialina — é o achado clássico da neoplasia papilar mucinosa intraductal (NPMI) do pâncreas, também conhecido como fish-mouth papilla. A NPMI é uma neoplasia cística produtora de mucina que se origina no epitélio ductal pancreático, e o muco extravasa pela papila, criando esse aspecto. A ecoendoscopia é o procedimento que melhor confirma a suspeita, pois permite avaliar com alta resolução o parênquima pancreático, o ducto principal e seus ramos, identificar nódulos murais e espessamentos, e realizar punção aspirativa para análise citológica do muco e das células — fundamentais para o diagnóstico e para a decisão terapêutica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O pâncreas divisum é uma variação anatômica congênita em que os ductos pancreáticos dorsal (de Santorini) e ventral (de Wirsung) não se fundem durante a embriogênese, resultando em drenagem predominante pelo ducto dorsal através da papila menor. Não há produção de muco nem abaulamento da papila maior — o quadro descrito no enunciado é de NPMI. O diagnóstico de pâncreas divisum é feito por colangiorressonância (CPRM) ou CPRE, que evidenciam a anatomia ductal anômala, mas esse não é o diagnóstico associado ao achado endoscópico apresentado. A alternativa erra ao associar o sinal da fish-mouth papilla ao pâncreas divisum.
Gabarito: letra C — o achado de fish-mouth papilla é patognomônico da NPMI, e a ecoendoscopia é o método de confirmação.