Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Pilares farmacológicos da ICFER com redução de mortalidade comprovada

Gabarito: letra C. Segundo as diretrizes ESC 2023/SBC 2024, os quatro pilares farmacológicos da ICFER com benefício comprovado em mortalidade são: betabloqueador, inibidor de SGLT2, antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM) e ARNI (sacubitril/valsartana). A alternativa C é a única que reúne exatamente essas quatro classes.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é definida pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%. O tratamento farmacológico moderno baseia-se no conceito de quatro pilares (ou "fantástico quarteto"), que representam as classes de medicamentos com evidência robusta de redução de mortalidade e hospitalizações. Essa abordagem substituiu o antigo esquema sequencial (IECA → betabloqueador → ARM → depois outras drogas) por uma estratégia de início precoce e combinado das quatro classes.

Os quatro pilares são:

1. Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol): inibem o sistema nervoso simpático, reduzindo o trabalho miocárdico e o remodelamento ventricular. Estudos como MERIT-HF, COPERNICUS e CIBIS-II demonstraram redução de mortalidade de 31% a 40%.

2. Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): inicialmente antidiabéticos, emergiram como terapia para ICFER mesmo em não diabéticos. O DAPA-HF mostrou redução de piora da IC ou mortalidade cardiovascular (NNT=21) e o EMPEROR-Reduced reduziu o desfecho combinado de hospitalizações ou mortalidade cardiovascular (NNT=19).

3. Antagonistas do receptor de mineralocorticoide (ARM) (espironolactona, eplerenona): inibem a aldosterona, reduzindo fibrose ventricular e remodelamento. O RALES mostrou redução de 30% na mortalidade por todas as causas; o EMPHASIS-HF, redução de 37% no desfecho composto de morte e reinternações.

4. ARNI (sacubitril/valsartana): inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina. O PARADIGM-HF demonstrou superioridade sobre o IECA enalapril no desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização por IC (NNT=21).

É importante destacar que IECA e BRA não fazem parte dos quatro pilares na diretriz mais recente — o ARNI os substituiu como primeira escolha no bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Os IECA/BRA permanecem como alternativa quando o ARNI não está disponível ou é contraindicado, mas não integram o "quarteto fantástico" das diretrizes ESC 2023/SBC 2024.

A pegadinha central desta questão é a inclusão de diuréticos e digoxina nas alternativas. Embora sejam amplamente utilizados na IC, nenhum deles tem evidência de redução de mortalidade: os diuréticos aliviam congestão, mas não há ECR demonstrando aumento de sobrevida; a digoxina reduz sintomas e hospitalizações, mas não mortalidade. O mesmo vale para nitrato/hidralazina (benéfico em subgrupos específicos, como afrodescendentes, mas não é pilar universal) e bloqueadores de canal de cálcio (contraindicados na ICFER, exceto di-hidropiridínicos para controle pressórico).

Guarde a fronteira entre "reduz mortalidade" (o que a questão pede) e "melhora sintomas/congestão" (o que diuréticos e digoxina fazem): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui digoxina e diurético, que não têm redução de mortalidade comprovada. A digoxina melhora sintomas e reduz hospitalizações (estudo DIG), mas não reduz mortalidade. Os diuréticos aliviam congestão, mas nenhum ensaio clínico randomizado demonstrou aumento de sobrevida. Além disso, omite o inibidor de SGLT2 e o ARNI, que são pilares essenciais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inclui bloqueador de canal de cálcio (BCC) e nitrato, que não são pilares com redução de mortalidade na ICFER. Os BCC não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) são contraindicados na ICFER por efeito inotrópico negativo; os di-hidropiridínicos (anlodipino, felodipino) podem ser usados apenas para controle pressórico, sem benefício de mortalidade. O nitrato (associado à hidralazina) tem benefício demonstrado apenas em subgrupo específico (afrodescendentes, estudo A-HeFT), não sendo pilar universal. Também omite betabloqueador e ARM.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne exatamente os quatro pilares das diretrizes ESC 2023/SBC 2024: betabloqueador, inibidor de SGLT2, antagonista do receptor de mineralocorticoide e ARNI. Cada uma dessas classes tem evidência robusta de redução de mortalidade em ensaios clínicos randomizados (MERIT-HF/COPERNICUS/CIBIS-II para BB; DAPA-HF/EMPEROR-Reduced para SGLT2i; RALES/EMPHASIS-HF para ARM; PARADIGM-HF para ARNI).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nenhum dos componentes (diurético, antiagregante, nitrato e estatina) é pilar farmacológico com redução de mortalidade comprovada na ICFER. Diuréticos: alívio sintomático, sem benefício de sobrevida. Antiagregantes: indicados apenas na etiologia isquêmica (DAC), não como tratamento da IC em si. Nitrato: benefício restrito a subgrupo (afrodescendentes com hidralazina). Estatina: não demonstrou redução de mortalidade em ICFER (estudos CORONA e GISSI-HF foram neutros).

Gabarito: letra C