Cistite aguda não complicada: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra B. Em mulher jovem, previamente saudável, com disúria, polaciúria e urgência urinária há 24h, sem febre, lombalgia ou corrimento vaginal, o quadro é clássico de cistite aguda não complicada — e a conduta apropriada é iniciar antibiótico empírico (nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h por 5 dias ou fosfomicina 3 g VO dose única), sem necessidade de urocultura prévia. Essa conduta está alinhada às diretrizes de manejo da infecção do trato urinário (ITU) não complicada, que dispensam exames complementares em mulheres com sintomas típicos e sem fatores de risco.
A cistite aguda é a infecção do trato urinário baixo, quase sempre causada por bactérias gram-negativas, com destaque para a Escherichia coli, responsável por cerca de 80% dos casos. Outros agentes possíveis incluem Proteus mirabilis, Klebsiella sp. e Staphylococcus saprophyticus. O diagnóstico é essencialmente clínico: a tríade disúria, polaciúria e urgência miccional, sem corrimento vaginal, correlaciona-se com ITU em cerca de 90% dos casos. A presença de febre, lombalgia, náuseas ou vômitos apontaria para pielonefrite, o que mudaria completamente a abordagem — mas a paciente do enunciado nega todos esses sintomas, confirmando o quadro de cistite não complicada.
A regra que rege a conduta é a seguinte: em mulheres jovens, não gestantes, sem comorbidades, sem alterações estruturais do trato urinário e sem sintomas sistêmicos, a urocultura não é necessária antes do tratamento. O exame de urina (urina tipo 1) pode ser útil para confirmar piúria, mas não é obrigatório. A urocultura fica reservada para situações específicas: febre, sintomas com duração maior que 7 dias, suspeita de vaginite, dor abdominal, náuseas e vômitos, hematúria franca em pacientes com mais de 50 anos, imunossupressão, diabetes, gestação, alterações urológicas, doença renal crônica, cálculos renais, internação hospitalar recente, tratamento de ITU nas últimas 2 semanas ou ITU sintomática recente. Nenhum desses fatores está presente no caso.
O tratamento empírico de primeira linha para cistite não complicada inclui nitrofurantoína 100 mg VO de 12/12h por 5 dias ou fosfomicina 3 g VO em dose única. Essas drogas alcançam alta concentração urinária, bem acima das concentrações inibitórias mínimas (CIM) para as bactérias mais prevalentes, o que as torna eficazes e com baixo risco de resistência. As fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina, embora eficazes, não são mais consideradas primeira escolha para cistite não complicada devido ao alto risco de resistência bacteriana e efeitos colaterais; são reservadas para pielonefrite ou casos mais complexos. A duração do tratamento com ciprofloxacina para cistite seria de 3 dias, não 10 dias.
A distinção crucial que a banca explora é entre cistite não complicada e pielonefrite. Na cistite, o tratamento é empírico, sem urocultura prévia, com antibiótico de curta duração. Na pielonefrite, há necessidade de urocultura com antibiograma, tratamento mais prolongado (7 a 14 dias) e, muitas vezes, internação. A presença de febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e vômitos são sugestivos de pielonefrite. A paciente do caso não apresenta nenhum desses sinais, o que reforça o diagnóstico de cistite não complicada.
A pegadinha desta questão está em inverter a lógica do manejo: a banca tenta fazer o candidato acreditar que toda ITU exige urocultura antes do tratamento, quando na verdade a cistite não complicada em mulher jovem e saudável é tratada empiricamente. Outra armadilha é sugerir ciprofloxacino por 10 dias, que seria um tratamento excessivo e com antibiótico de reserva, ou adiar o antibiótico até o resultado da cultura, o que prolongaria o desconforto da paciente sem benefício. Guarde a fronteira entre cistite não complicada (tratamento empírico, sem urocultura) e pielonefrite (urocultura obrigatória, tratamento prolongado): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a urocultura é obrigatória antes do tratamento. Isso é incorreto para cistite aguda não complicada em mulher jovem e saudável. A urocultura é indicada apenas em situações específicas, como febre, sintomas com duração maior que 7 dias, gestação, diabetes, imunossupressão, alterações urológicas, entre outras. Nenhuma dessas condições está presente no caso. A banca tenta generalizar a indicação de urocultura, que é obrigatória na pielonefrite, para a cistite não complicada.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta apropriada. Em mulher jovem, previamente saudável, com sintomas típicos de cistite (disúria, polaciúria, urgência) e sem sinais de pielonefrite (febre, lombalgia) ou vaginite (corrimento), o tratamento empírico com nitrofurantoína 100 mg VO 12/12h por 5 dias ou fosfomicina 3 g VO dose única é a primeira escolha, sem necessidade de urocultura prévia. Esses antibióticos são de primeira linha para cistite não complicada, com alta concentração urinária e baixo risco de resistência.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 10 dias como primeira escolha. Há dois erros: (1) as fluoroquinolonas não são mais primeira linha para cistite não complicada devido ao alto risco de resistência bacteriana; são reservadas para pielonefrite ou casos mais complexos; (2) a duração de 10 dias é excessiva — para cistite, o tratamento com ciprofloxacino seria de 3 dias. A banca troca o antibiótico de primeira escolha e o tempo de tratamento, induzindo o candidato a escolher uma opção inadequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Sugere adiar o antibiótico até o resultado da cultura, pelo baixo risco de complicação. Isso é incorreto: em cistite não complicada, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma empírica, para aliviar os sintomas e erradicar a infecção. Adiar o tratamento prolongaria o desconforto da paciente e não traria benefício, já que a urocultura não é necessária nesse cenário. A banca inverte a lógica: o baixo risco de complicação é justamente o que permite tratar sem cultura, não o que justifica adiar o tratamento.
Gabarito: letra B