Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa em procedimentos odontológicos

Gabarito: letra B. A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa (EI) não é indicada para todos os pacientes com sopro cardíaco, mas sim apenas para um grupo restrito de muito alto risco — portadores de prótese valvar, com endocardite prévia ou com cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas/recém-corrigidas — e somente quando o procedimento envolve manipulação gengival/periapical ou perfuração de mucosa, conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da European Society of Cardiology (ESC). A alternativa B espelha exatamente essa restrição dupla: condição cardíaca de alto risco + procedimento de alto risco de bacteriemia.

A profilaxia da endocardite infecciosa é um dos temas mais cobrados em cardiologia e odontologia, justamente porque a conduta mudou radicalmente nas últimas décadas. Antigamente, a recomendação era ampla: praticamente qualquer sopro ou valvopatia recebia antibiótico antes de procedimentos dentários. Hoje, as diretrizes da AHA (2007, atualizadas em 2021) e da ESC (2023) restringiram drasticamente as indicações, com base na premissa de que a bacteriemia transitória causada por procedimentos odontológicos raramente causa EI, e o risco de eventos adversos e resistência bacteriana supera o benefício na maioria dos pacientes.

A lógica por trás da restrição é dupla. Primeiro, o risco cardíaco: apenas condições com risco muito alto de desfecho grave (morte ou morbidade significativa) caso ocorra EI justificam a profilaxia. Segundo, o risco do procedimento: a profilaxia só se justifica em procedimentos que geram bacteriemia significativa, como manipulação gengival, cirurgia periapical ou perfuração de mucosa — procedimentos de baixo risco, como anestesia local em tecido não infectado, ajuste de aparelho ortodôntico ou exame clínico, não exigem profilaxia.

Na prática, o esquema profilático para procedimentos odontológicos é direcionado contra estreptococos viridans, o agente mais comum associado a bacteriemia de origem oral. O regime padrão é amoxicilina 2 g VO, 30 a 60 minutos antes do procedimento; em alérgicos à penicilina, usa-se clindamicina, cefalexina, azitromicina ou claritromicina. Para pacientes incapazes de tomar medicação oral, ampicilina 2 g IM/IV ou ceftriaxona 1 g IM/IV.

A distinção que importa aqui é entre alto risco (profilaxia indicada) e risco moderado/baixo (profilaxia não indicada). O quadro abaixo resume:

A pegadinha clássica da banca é justamente generalizar: o candidato acha que qualquer sopro, qualquer valvopatia ou qualquer dispositivo cardíaco (como marca-passo) exige profilaxia. A diretriz é restritiva: apenas os grupos de muito alto risco listados acima, e apenas para procedimentos de alto risco de bacteriemia. Guarde essa fronteira dupla — condição de alto risco + procedimento de alto risco — pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a profilaxia deve ser oferecida a todos os pacientes com sopro cardíaco. Isso é uma generalização indevida: a grande maioria dos sopros (funcionais, prolapso mitral sem regurgitação, etc.) não tem indicação de profilaxia. A diretriz restringe a indicação a grupos específicos de muito alto risco, não a qualquer sopro auscultado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha com precisão a recomendação das diretrizes da AHA e ESC: profilaxia apenas para grupos de muito alto risco (prótese valvar, endocardite prévia, cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas/recém-corrigidas) e apenas quando o procedimento envolve manipulação gengival/periapical ou perfuração de mucosa. É a definição correta da indicação restrita.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a profilaxia está contraindicada em qualquer prótese valvar. É exatamente o oposto: a prótese valvar é uma das principais indicações de profilaxia, pois é condição de altíssimo risco para EI. A preocupação com resistência bacteriana justifica a restrição da profilaxia a grupos de alto risco, mas não a contraindicação em próteses.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a profilaxia é obrigatória para valvopatias reumáticas leves e para todos os portadores de marca-passo. Ambas as afirmações são falsas: valvopatia reumática leve é risco moderado (sem indicação de profilaxia), e marca-passo é risco baixo (sem indicação de profilaxia). A diretriz exclui explicitamente marca-passos e desfibriladores implantados das condições que justificam profilaxia.

Gabarito: letra B