Questão de Medicina — Intoxicações Exógenas — VUNESP 2025

Intoxicação por Metanol: Diagnóstico e Manejo

Gabarito: letra C. O caso é de intoxicação por metanol — o diagnóstico é clínico-laboratorial (acidose metabólica com ânion gap elevado, baixa concentração de etanol, sintomas visuais) e a conduta inicial inclui administrar fomepizol (ou etanol IV se indisponível), hemodiálise urgente para remoção do metanol e suporte ácido-básico, além de correção de eletrólitos. A base do tratamento é o antídoto que bloqueia a álcool-desidrogenase, impedindo a formação dos metabólitos tóxicos (formaldeído e ácido fórmico), e a hemodiálise para remover o tóxico já formado.

O metanol é um álcool usado como adulterante de bebidas alcoólicas e combustíveis, e atualmente é a principal causa de intoxicação por álcoois no Brasil. Ao ser ingerido, é rapidamente absorvido e metabolizado no fígado: a enzima álcool-desidrogenase (ADH) o converte em formaldeído, e a aldeído-desidrogenase o converte em ácido fórmico. São esses metabólitos — não o metanol em si — que causam a acidose metabólica com ânion gap elevado e as lesões no nervo óptico e no sistema nervoso central, levando à cegueira e a déficits neurológicos.

O quadro clínico inicial é inespecífico (náuseas, vômitos, dor abdominal, ataxia, sedação), semelhante à intoxicação etílica. Porém, após 12 a 24 horas, surgem os sinais de toxicidade grave: acidose metabólica, taquipneia, hipotensão, arritmias, convulsões, rebaixamento do nível de consciência e, crucialmente, alterações visuais (visão borrada, diplopia, diminuição da acuidade visual, cegueira). Ao exame do fundo de olho, podem ser encontrados midríase, hiperemia do disco óptico e papiledema. No caso apresentado, o paciente tem exatamente esse padrão: náuseas, vômitos, dor epigástrica, visão turva ("visão de névoa"), pupilas midriáticas, acidose metabólica com ânion gap elevado e etanol plasmático baixo (0,5 g/L) — o que afasta a intoxicação etílica como causa da acidose.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. A dosagem sérica de metanol pode confirmar, mas níveis abaixo do limite de detecção não excluem o diagnóstico — especialmente em apresentações tardias, quando o metanol já foi metabolizado. A presença de acidose metabólica com ânion gap aumentado, gap osmolar aumentado e sintomas visuais é altamente sugestiva. O tratamento não deve esperar a confirmação laboratorial, pois a demora aumenta a morbimortalidade.

O manejo tem três pilares:

1. Antídoto: fomepizol (4-metilpirazol) é o antídoto de escolha — inibe a álcool-desidrogenase, bloqueando a formação dos metabólitos tóxicos. Se indisponível, usa-se etanol intravenoso, que compete com o metanol pela mesma enzima (a ADH tem afinidade muito maior pelo etanol, então o metanol fica "protegido" e é excretado inalterado).

2. Hemodiálise: indicada para remover o metanol e o ácido fórmico já formados, especialmente na presença de acidose metabólica grave (pH < 7,15), déficit visual ou neurológico, ou níveis séricos elevados de metanol.

3. Suporte: correção da acidose (bicarbonato), correção de distúrbios eletrolíticos, hidratação e monitorização.

A alternativa C é a única que contempla todos esses elementos de forma correta e completa. As demais apresentam erros conceituais graves: a A nega a necessidade de antídoto, a B indica etanol oral (a via intravenosa é a preferida em ambiente hospitalar) e a D nega o papel da hemodiálise e propõe condutas sem fundamento científico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico de intoxicação por metanol é confirmado pela presença de etanol detectável na gasometria e que o manejo deve ser exclusivamente suporte clínico, sem antídotos. Há dois erros graves: (1) a gasometria não dosa etanol — ela avalia pH, PaCO₂, HCO₃⁻ e ânion gap; o etanol plasmático é uma dosagem separada, e sua presença em baixa concentração (0,5 g/L) não confirma nem exclui intoxicação por metanol; (2) a conduta sem antídoto é inaceitável — o fomepizol ou etanol IV é essencial para bloquear a formação dos metabólitos tóxicos e prevenir a cegueira e a morte.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Reconhece corretamente que o metanol causa acidose metabólica com ânion gap e risco de cegueira, e que o antídoto compete com o metanol pela álcool-desidrogenase. Porém, erra ao indicar etanol oral de alta dose como antídoto de escolha. Em ambiente hospitalar, o etanol deve ser administrado por via intravenosa (solução a 10%), pois a via oral tem absorção errática, especialmente em paciente com vômitos, e não permite controle preciso da alcoolemia. Além disso, o antídoto de escolha é o fomepizol, que tem farmacocinética mais previsível e menos efeitos adversos que o etanol.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve com precisão o diagnóstico e o manejo da intoxicação por metanol. O diagnóstico é clínico-laboratorial: acidose metabólica com ânion gap elevado, baixa concentração de etanol (afastando intoxicação etílica como causa) e sintomas visuais (visão turva, midríase). A conduta inicial inclui: (1) fomepizol como antídoto de escolha (ou etanol IV se indisponível), que bloqueia a álcool-desidrogenase e impede a formação de formaldeído e ácido fórmico; (2) hemodiálise urgente para remover o metanol e o ácido fórmico já formados — indicada na presença de acidose grave (pH < 7,15), déficit visual ou níveis elevados de metanol; (3) suporte ácido-básico (bicarbonato para correção da acidose) e correção de eletrólitos. Todos os elementos estão corretos e completos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a hemodiálise não tem papel no tratamento e que o principal tratamento é baixar a temperatura corporal e induzir hipóxia controlada. Ambas as afirmações são falsas e perigosas. A hemodiálise é fundamental no tratamento da intoxicação por metanol, especialmente na presença de acidose grave, déficit visual ou níveis elevados do tóxico — ela remove tanto o metanol quanto o ácido fórmico. Não há qualquer fundamento científico para "induzir hipóxia controlada" ou "baixar a temperatura corporal" como tratamento; pelo contrário, a hipóxia agravaria a lesão tecidual. A conduta correta é antídoto + hemodiálise + suporte.

Gabarito: letra C