Sífilis: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra A. O quadro clínico-laboratorial descrito — náuseas, vômitos, dor epigástrica, visão turva, pupilas midriáticas sem reflexo fotomotor, acidose metabólica com ânion gap elevado e etanol plasmático baixo — é clássico de sífilis secundária, e não de intoxicação alcoólica ou outra emergência. A conduta correta é penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única, com orientações sobre notificação, tratamento de parceiros e seguimento sorológico, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para IST do Ministério da Saúde.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, que evolui em estágios: primária (cancro duro), secundária (manifestações sistêmicas), latente (assintomática) e terciária (complicações tardias). O caso apresentado sugere sífilis secundária, fase em que há disseminação hematogênica da bactéria, podendo causar sintomas como febre, adenopatia, lesões cutâneo-mucosas (roséolas, condiloma plano) e, menos comumente, sintomas oculares como uveíte e visão turva. A midríase com reflexo fotomotor ausente pode indicar comprometimento do sistema nervoso, mas, na ausência de sintomas neurológicos focais, o diagnóstico de neurossífilis não é firmado apenas por esses achados — a punção lombar seria indicada em casos de sintomas neurológicos/oftalmológicos, sífilis terciária ativa ou falha terapêutica.
O tratamento da sífilis é baseado no estágio clínico. Para sífilis recente (primária, secundária e latente recente — menos de 1 ano de evolução), o esquema de primeira escolha é a benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo). A doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 15 dias é alternativa para não gestantes, mas não é a primeira escolha. Para sífilis tardia (latente tardia ou duração ignorada, e terciária), o esquema é benzatina 2,4 milhões UI IM semanal por 3 semanas (dose total 7,2 milhões UI). Para neurossífilis, o tratamento é penicilina cristalina 18–24 milhões UI/dia IV, em doses de 3–4 milhões UI a cada 4 horas, por 14 dias.
O seguimento é feito com testes não treponêmicos (VDRL) trimestrais, e o tratamento de parceiros é essencial para prevenir reinfecção. A notificação compulsória é obrigatória. A reação de Jarisch-Herxheimer, que pode ocorrer após o início do tratamento, é uma resposta inflamatória à lise dos treponemas e não contraindica a penicilina.
A pegadinha central desta questão é o diagnóstico diferencial: o paciente chega com sintomas que lembram intoxicação alcoólica ou pancreatite, mas a associação com visão turva, midríase e acidose metabólica com ânion gap elevado, em um contexto de IST, aponta para sífilis secundária. O etanol plasmático baixo (0,5 g/L) afasta intoxicação alcoólica como causa principal. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que tratam outras condições (pancreatite, neurossífilis) ou usam esquemas incorretos para o estágio.
Guarde a fronteira entre os estágios da sífilis e seus respectivos esquemas: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta para sífilis recente (primária, secundária ou latente recente). A penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única, dividida em dois glúteos, é o tratamento de primeira linha. A orientação sobre notificação e tratamento de parceiros é fundamental para o controle epidemiológico, e o seguimento com VDRL em 3, 6 e 12 meses permite monitorar a resposta terapêutica (queda de títulos). O quadro clínico apresentado é compatível com sífilis secundária, e a conduta descrita está alinhada ao PCDT-IST 2022.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A penicilina cristalina EV 4 milhões UI a cada 4h por 14 dias é o esquema para neurossífilis, não para sífilis secundária. No caso, não há critérios para neurossífilis: o paciente não apresenta sintomas neurológicos focais, e a punção lombar não está indicada de rotina. A banca troca o estágio da doença, oferecendo o tratamento de uma forma mais grave para um caso de sífilis recente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 30 dias é alternativa para sífilis tardia (latente tardia ou duração ignorada), não para sífilis secundária. Para sífilis recente, a alternativa com doxiciclina seria por 15 dias, não 30. Além disso, a doxiciclina não é a primeira escolha — a penicilina benzatina é o tratamento de eleição, e a doxiciclina é reservada para não gestantes com contraindicação à penicilina. A afirmação sobre menor risco de reação de Jarisch-Herxheimer é incorreta: essa reação pode ocorrer com qualquer esquema efetivo, e a doxiciclina não é superior nesse aspecto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A azitromicina 1 g VO dose única não é recomendada como primeira escolha para sífilis, pois há evidências de resistência do Treponema pallidum a macrolídeos em algumas regiões. Além disso, a equivalência comprovada à penicilina em todas as fases da doença é falsa — a penicilina benzatina é o padrão-ouro, e a azitromicina não é alternativa para gestantes ou neurossífilis. A banca apresenta uma opção conveniente, mas sem respaldo nos protocolos atuais.
Gabarito: letra A