Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Tireoidite de Hashimoto: fisiopatologia

Gabarito: letra B. A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune em que ocorre destruição progressiva dos folículos tireoidianos por linfócitos T autorreativos, acompanhada da produção de autoanticorpos (anti-TPO e antitireoglobulina), culminando em hipotireoidismo. As demais alternativas descrevem mecanismos de outras tireoidopatias: a letra A refere-se à doença de Graves (anticorpos estimulantes do receptor de TSH), a letra C à tireoidite subaguda granulomatosa (inflamação dolorosa, não granulomatosa por imunocomplexos) e a letra D a um mecanismo hipotalâmico inexistente.

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo primário adquirido e de bócio em áreas com suficiência de iodo. Sua fisiopatologia envolve uma quebra da tolerância imunológica, com infiltração linfocítica difusa da glândula, formação de centros germinativos, atrofia folicular e fibrose. O dano tireoidiano é mediado principalmente por linfócitos T citotóxicos CD8+, que reconhecem antígenos tireoidianos e induzem apoptose das células foliculares. Além disso, a produção local de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IFN-γ) torna as células tireoidianas mais suscetíveis à morte celular e estimula a expressão de moléculas de adesão e de MHC classe II, perpetuando a autoimunidade.

Os autoanticorpos anti-TPO (antiperoxidase) e antitireoglobulina são marcadores importantes da doença, presentes em mais de 95% dos casos. O anti-TPO correlaciona-se com o grau de infiltração linfocitária e dano glandular, sendo um dos principais exames para o diagnóstico. A destruição progressiva dos folículos leva à redução da síntese de T4 e T3, com consequente elevação do TSH (hipotireoidismo primário). Em fases iniciais, pode haver hipotireoidismo subclínico (TSH elevado com T4 livre normal), que evolui para hipotireoidismo franco ao longo de meses a anos.

É importante distinguir a tireoidite de Hashimoto de outras tireoidites, especialmente da tireoidite subaguda (de Quervain) e da doença de Graves. Na tireoidite subaguda, há inflamação granulomatosa dolorosa, geralmente precedida por infecção viral, com tireotoxicose transitória e baixa captação de iodo. Na doença de Graves, os anticorpos estimulantes do receptor de TSH (TRAb) mimetizam a ação do TSH, causando hipertireoidismo. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A pegadinha central desta questão é a troca de mecanismos entre Hashimoto e doença de Graves. A banca descreve na alternativa A o mecanismo da doença de Graves (anticorpos estimulantes do receptor de TSH) e o atribui à Hashimoto. O candidato que memoriza apenas que "Hashimoto é autoimune" pode se confundir, mas a distinção está no tipo de autoanticorpo e no efeito funcional: na Hashimoto, os anticorpos são destrutivos (anti-TPO, antitireoglobulina), enquanto na Graves são estimulantes (TRAb).

Guarde essa fronteira: Hashimoto = destruição + hipotireoidismo; Graves = estimulação + hipertireoidismo. É exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve o mecanismo da doença de Graves, não da tireoidite de Hashimoto. Os anticorpos estimulantes do receptor de TSH (TRAb) ligam-se ao receptor e mimetizam a ação do TSH, promovendo crescimento glandular e aumento da síntese e liberação de T4 e T3, resultando em hipertireoidismo. Na Hashimoto, os autoanticorpos são anti-TPO e antitireoglobulina, e o efeito é de destruição, não de estimulação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a fisiopatologia da tireoidite de Hashimoto: destruição progressiva dos folículos por linfócitos T autorreativos (principalmente CD8+), com produção de autoanticorpos anti-TPO e antitireoglobulina, levando a hipotireoidismo. A infiltração linfocítica difusa, a atrofia folicular e a fibrose são os achados histológicos característicos, e a destruição celular é mediada por apoptose induzida por células T citotóxicas e citocinas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve a tireoidite subaguda granulomatosa (de Quervain), que cursa com inflamação dolorosa e transitória, geralmente associada a infecção viral prévia. Não há deposição de imunocomplexos circulantes na tireoide como mecanismo central; a inflamação é granulomatosa, com dor à palpação e tireotoxicose transitória. Na Hashimoto, a glândula é indolor e a inflamação é linfocítica, não granulomatosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Não há hipersecreção de TRH pelo hipotálamo como causa de tireoidite de Hashimoto. O hipotireoidismo da Hashimoto é primário (disfunção da tireoide), com TSH elevado por feedback (o hipotálamo e a hipófise respondem à redução de T4/T3 aumentando TRH e TSH, mas isso é consequência, não causa). A hiperplasia tireoidiana com hipertireoidismo persistente é característica da doença de Graves, não da Hashimoto.

Gabarito: letra B