Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF)

Gabarito: letra C. Estudos recentes (DAPA-HF, EMPEROR-Preserved, DELIVER) demonstraram que os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) reduzem hospitalizações e eventos cardiovasculares em pacientes com HFpEF, representando a primeira classe terapêutica com benefício prognóstico robusto nessa população. As demais alternativas contêm erros conceituais: a HFpEF não tem prognóstico benigno, betabloqueadores não reduzem mortalidade nesse cenário, e a fisiopatologia não se restringe à obstrução coronariana epicárdica.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF) é uma síndrome clínica definida pela presença de sintomas e sinais de IC (dispneia, fadiga, congestão) em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50%, acompanhada de evidências de disfunção diastólica (elevação das pressões de enchimento do VE) e/ou elevação de peptídeos natriuréticos (BNP/NT-proBNP). Historicamente, a HFpEF era considerada uma entidade de difícil tratamento, com ensaios clínicos negativos para as terapias tradicionais da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), como IECAs, BRAs, betabloqueadores e antagonistas mineralocorticoides. A fisiopatologia é complexa e multifatorial, envolvendo disfunção diastólica (relaxamento e complacência ventricular reduzidos), rigidez arterial, inflamação, fibrose miocárdica, disfunção microvascular e comorbidades (obesidade, HAS, diabetes, fibrilação atrial, doença renal crônica).

O grande marco terapêutico recente foi a demonstração de benefício dos inibidores de SGLT2 na HFpEF. O estudo EMPEROR-Preserved (empagliflozina 10 mg/dia) mostrou redução significativa do desfecho composto de hospitalização por IC ou morte cardiovascular em pacientes com FEVE > 40%, incluindo o subgrupo com FEVE ≥ 50%. O estudo DELIVER (dapagliflozina 10 mg/dia) confirmou esses achados em pacientes com FEVE > 40%, incluindo aqueles com FEVE levemente reduzida (41-49%) e preservada (≥ 50%). Esses resultados estabeleceram os inibidores de SGLT2 como a primeira classe com evidência robusta de benefício prognóstico na HFpEF, independentemente da presença de diabetes. O mecanismo proposto envolve melhora da função diastólica, redução da pressão de enchimento, efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos, além de efeitos hemodinâmicos e metabólicos favoráveis.

É fundamental distinguir a HFpEF da ICFEr, pois as estratégias terapêuticas diferem substancialmente. Na ICFEr (FEVE < 40%), há evidência sólida para IECA/BRA, betabloqueadores, antagonistas mineralocorticoides, sacubitril/valsartana e inibidores de SGLT2, todos com redução de mortalidade. Na HFpEF, até recentemente, nenhuma terapia havia demonstrado redução de mortalidade, e os betabloqueadores, em particular, não mostraram benefício consistente em ensaios clínicos randomizados (como o estudo SENIORS, que incluiu pacientes idosos com FE preservada e reduzida, mas sem benefício claro no subgrupo com FE preservada). O tratamento da HFpEF baseia-se no controle de comorbidades (HAS, diabetes, obesidade, FA), uso de diuréticos para congestão e, agora, inibidores de SGLT2 como terapia de base.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de associar a HFpEF a um prognóstico benigno (alternativa A) e a betabloqueadores como tratamento de primeira linha com redução de mortalidade (alternativa B), quando a realidade é oposta: a HFpEF tem prognóstico tão reservado quanto a ICFEr, com altas taxas de hospitalização e mortalidade, e os betabloqueadores não demonstraram benefício prognóstico nessa população. Além disso, a alternativa D tenta simplificar a fisiopatologia, atribuindo-a exclusivamente à obstrução coronariana epicárdica, quando na verdade a disfunção microvascular e a rigidez miocárdica são os mecanismos centrais. Guarde esses três pontos: definição (FEVE ≥ 50% + disfunção diastólica), tratamento (SGLT2i como primeira classe com benefício) e fisiopatologia (multifatorial, não exclusivamente isquêmica) — são exatamente os critérios que separam as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A definição de HFpEF está correta na primeira parte (sintomas de IC, FEVE ≥ 50%, disfunção diastólica e/ou elevação de peptídeos natriuréticos), mas o erro está na afirmação de que é uma entidade de prognóstico benigno. A HFpEF tem prognóstico tão reservado quanto a ICFEr, com taxas de hospitalização e mortalidade semelhantes. Estudos epidemiológicos mostram que a mortalidade em 1 ano após hospitalização por IC é de 11-17%, independentemente da FE. A banca explora a falsa noção de que, por ter FE preservada, a doença seria menos grave — o que não corresponde à realidade clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os betabloqueadores não demonstraram redução consistente de mortalidade em ensaios clínicos randomizados na HFpEF. Embora sejam a base do tratamento da ICFEr, na HFpEF os estudos (como SENIORS e OPTIMIZE-HF) não mostraram benefício prognóstico claro. O tratamento da HFpEF baseia-se no controle de comorbidades, diuréticos para congestão e, mais recentemente, inibidores de SGLT2. A alternativa inverte o papel dos betabloqueadores, que são fundamentais na ICFEr, mas não na HFpEF.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os estudos EMPEROR-Preserved (empagliflozina) e DELIVER (dapagliflozina) demonstraram redução significativa do desfecho composto de hospitalização por IC ou morte cardiovascular em pacientes com HFpEF (FEVE > 40%). Essa é a primeira classe terapêutica com evidência robusta de benefício prognóstico nessa população, representando um marco no tratamento da HFpEF. O benefício foi observado independentemente da presença de diabetes, e os fármacos são bem tolerados, com baixo risco de hipoglicemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fisiopatologia da HFpEF não é caracterizada exclusivamente por obstrução coronariana epicárdica. Pelo contrário, os mecanismos centrais envolvem disfunção diastólica (relaxamento e complacência ventricular reduzidos), rigidez arterial, inflamação, fibrose miocárdica e disfunção microvascular. A obstrução coronariana epicárdica pode ser uma comorbidade associada, mas não é o mecanismo exclusivo nem o principal. A alternativa tenta simplificar erroneamente uma síndrome complexa e multifatorial.

Gabarito: letra C