Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Cefaleia em trovoada: hemorragia subaracnóidea e a conduta de emergência

Gabarito: letra D. Diante de cefaleia súbita e intensa (“pior da vida”), com rigidez nucal e vômitos, a hipótese principal é hemorragia subaracnóidea (HSA) — e a conduta imediata é solicitar TC de crânio sem contraste; se negativa e a suspeita permanecer alta, realizar punção liquórica para excluir o sangramento. Essa sequência é o padrão-ouro na emergência, conforme as diretrizes de cefaleia secundária.

A cefaleia em trovoada (thunderclap headache) é um dos sinais de alarme mais importantes na avaliação de pacientes com dor de cabeça. Ela se caracteriza por início súbito, atingindo intensidade máxima em poucos segundos a minutos — exatamente o quadro descrito no enunciado. A principal causa a ser excluída é a hemorragia subaracnóidea, que ocorre, na maioria dos casos, pela ruptura de um aneurisma cerebral. O sangue extravasado para o espaço subaracnóideo irrita quimicamente as meninges, gerando rigidez nucal (meningismo) — que, ao contrário do que afirma a alternativa B, é um achado clássico e esperado na HSA. Vômitos, fotofobia e rebaixamento do nível de consciência também podem acompanhar o quadro.

A investigação diagnóstica segue uma lógica de sensibilidade crescente. A TC de crânio sem contraste é o primeiro exame a ser realizado, com sensibilidade de cerca de 92% nas primeiras 24 horas e superior a 95% na primeira hora. Se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer elevada — como neste caso, em que o paciente tem rigidez nucal e início abrupto —, a punção lombar é o passo seguinte, para pesquisa de sangue no líquido cefalorraquidiano (xantocromia ou hemácias). Essa combinação (TC + punção lombar) é capaz de diagnosticar praticamente todos os casos de HSA. A alternativa D reproduz exatamente essa conduta.

A alternativa A está incorreta porque trata o caso como enxaqueca, o que seria um erro grave: o paciente não tem história prévia de enxaqueca e apresenta sinais de alarme (início súbito, rigidez nucal). A alternativa B erra ao afirmar que HSA não cursa com rigidez nucal — justamente o oposto — e ao postergar a investigação para 2 semanas, o que é inaceitável em uma emergência potencialmente fatal. A alternativa C também é inadequada, pois observar o paciente por 6–8 horas sem investigação, diante de um quadro sugestivo de HSA, atrasa o diagnóstico e expõe o paciente ao risco de ressangramento e vasospasmo.

A mensagem central é: toda cefaleia de início súbito e intensidade máxima (“pior da vida”) deve ser tratada como HSA até prova em contrário. A conduta não é tratar sintomaticamente, mas investigar ativamente com neuroimagem e, se necessário, punção lombar. Esse é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tratar como enxaqueca com triptano é um erro grave. O paciente apresenta sinais de alarme (início súbito, rigidez nucal, vômitos) e nega história prévia de enxaqueca — o que torna o diagnóstico de cefaleia primária improvável. A conduta correta é investigar causas secundárias, não tratar sintomaticamente. Além disso, aguardar 72 horas para reavaliar é inaceitável diante da suspeita de HSA, uma condição com alta mortalidade se não tratada precocemente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que “HSA não cursa com rigidez nucal” é falsa. A rigidez nucal é um dos sinais clássicos da HSA, causada pela irritação química das meninges pelo sangue extravasado (meningite química). Além disso, solicitar angiorressonância magnética eletiva em 2 semanas é uma conduta inadequada: a investigação deve ser imediata, pois o risco de ressangramento é maior nas primeiras 24–48 horas. A alternativa inverte o conhecimento clínico e posterga o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar anti-inflamatórios e antiemético e observar por 6–8 horas é uma conduta de baixa acurácia para um quadro de alarme. O paciente pode estar evoluindo com uma HSA, e a observação prolongada sem investigação atrasa o diagnóstico e o tratamento. A conduta correta é solicitar TC de crânio imediatamente e, se necessário, punção lombar — não apenas tratar sintomas e aguardar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta padrão-ouro na emergência para cefaleia em trovoada com suspeita de HSA. A TC de crânio sem contraste é o primeiro exame, com alta sensibilidade nas primeiras horas. Se negativa e a suspeita clínica permanecer elevada (como neste caso, com rigidez nucal), a punção lombar é indicada para pesquisar sangue no líquor. Essa sequência diagnóstica é capaz de excluir ou confirmar a HSA com alta segurança, permitindo o tratamento precoce e reduzindo a morbimortalidade.

Gabarito: letra D