Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Dupla antiagregação plaquetária (DUAP) na síndrome coronariana aguda

Gabarito: letra B. Em SCA com ICP, a dupla antiagregação plaquetária (AAS + inibidor P2Y12) é recomendada por 12 meses (classe I), podendo ser encurtada para 3–6 meses em pacientes com alto risco de sangramento ou prolongada em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico. Essa é a recomendação das diretrizes de SCA, que equilibram o risco trombótico (trombose de stent, novos eventos isquêmicos) com o risco hemorrágico.

A dupla antiagregação plaquetária (DUAP ou DAPT) é a combinação de dois antiagregantes com mecanismos de ação complementares: o ácido acetilsalicílico (AAS), que inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase 1 (COX-1) e a produção de tromboxano A2, e um inibidor do receptor plaquetário P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), que bloqueia a ativação plaquetária mediada pelo ADP. Essa combinação é a base do tratamento antiplaquetário nas síndromes coronarianas agudas (SCA), pois ataca duas vias distintas da agregação plaquetária, reduzindo significativamente eventos trombóticos recorrentes, como infarto do miocárdio e trombose de stent.

A duração da DUAP é um equilíbrio delicado entre dois riscos opostos: o risco isquêmico (trombose de stent, novo infarto, morte cardiovascular) e o risco hemorrágico (sangramentos maiores, especialmente gastrointestinais e intracranianos). Por isso, as diretrizes recomendam uma duração padrão de 12 meses para a maioria dos pacientes com SCA submetidos a ICP, mas permitem ajustes individualizados: encurtar para 3–6 meses em pacientes com alto risco de sangramento (ex.: idosos frágeis, história de sangramento, doença renal avançada, uso de anticoagulantes) e prolongar além de 12 meses (até 30 meses ou mais) em pacientes com alto risco isquêmico (ex.: trombose de stent prévia, diabetes, doença multiarterial, infarto extenso) e baixo risco hemorrágico. Essa flexibilidade reflete a necessidade de personalizar o tratamento conforme o perfil de risco de cada paciente.

A escolha do inibidor P2Y12 também é crucial. Nas SCA, os inibidores mais potentes — prasugrel e ticagrelor — são preferidos ao clopidogrel, pois demonstraram superioridade na redução de eventos isquêmicos. O prasugrel, porém, tem contraindicações específicas: é contraindicado em pacientes com mais de 75 anos, peso corporal menor que 60 kg ou história de AVC/AIT, devido ao maior risco de sangramento. O ticagrelor, por sua vez, é um inibidor reversível com início de ação rápido, mas pode causar dispneia e pausas ventriculares assintomáticas. O clopidogrel, apesar de ser o mais antigo e com maior variabilidade de resposta (devido ao metabolismo pelo CYP2C19), ainda é uma opção válida quando os outros não estão disponíveis ou são contraindicados.

A alternativa C menciona o prasugrel como escolha após fibrinólise, o que está incorreto. Após fibrinólise, o inibidor P2Y12 de escolha é o clopidogrel, pois o prasugrel e o ticagrelor aumentam significativamente o risco de sangramento nesse contexto. A alternativa D também está errada ao afirmar que a DUAP mínima em ICP eletiva é de 24 meses — o padrão é 12 meses para SCA e 1–6 meses para ICP eletiva, dependendo do risco de sangramento. A alternativa A, por fim, erra ao sugerir DUAP indefinida, pois o benefício da DUAP além de 12 meses é limitado a pacientes selecionados de alto risco isquêmico, não sendo recomendada para todos.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o candidato com durações e escolhas de fármacos que parecem plausíveis, mas contrariam as diretrizes. O candidato precisa dominar não apenas a duração padrão (12 meses), mas também as circunstâncias que justificam o encurtamento ou o prolongamento, e as contraindicações específicas de cada inibidor P2Y12. É exatamente esse conhecimento detalhado que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a DUAP deve durar indefinidamente após ICP em SCA. Isso está errado: a duração padrão é de 12 meses, e a DUAP prolongada (além de 12 meses) é reservada para pacientes selecionados com alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico, não para todos. A manutenção indefinida aumentaria o risco de sangramento sem benefício isquêmico comprovado para a maioria.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: DUAP por 12 meses (classe I) em SCA com ICP, com possibilidade de encurtar para 3–6 meses em alto risco de sangramento ou prolongar em alto risco isquêmico e baixo sangramento. É a descrição correta da estratégia de duração da DUAP, que equilibra risco trombótico e hemorrágico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que após fibrinólise o inibidor P2Y12 de escolha é o prasugrel, independentemente de idade e peso. Isso é duplamente errado: (1) após fibrinólise, o inibidor P2Y12 de escolha é o clopidogrel, pois prasugrel e ticagrelor aumentam o risco de sangramento nesse contexto; (2) o prasugrel é contraindicado em pacientes com mais de 75 anos, peso < 60 kg ou história de AVC/AIT, portanto não é usado "independentemente de idade e peso".

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que em ICP eletiva com stent farmacológico a DUAP mínima é de 24 meses. Isso está errado: em ICP eletiva, a DUAP é recomendada por 1 a 6 meses (tipicamente 6 meses para stent farmacológico de segunda geração), não 24 meses. A duração de 24 meses ou mais é considerada apenas em casos selecionados de alto risco isquêmico, não como regra mínima.

Gabarito: letra B