Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH)

Gabarito: letra B. A fisiopatologia do MASH envolve resistência insulínica, inflamação hepática e fibrose progressiva, sendo o grau de fibrose o principal determinante de prognóstico — essa é a alternativa correta. As demais alternativas distorcem a realidade clínica: o diagnóstico não exige obrigatoriamente biópsia (há escores e exames de imagem para triagem), o tratamento não se baseia em estatinas em altas doses como terapia específica, e a perda de peso é, sim, a base da abordagem terapêutica.

A esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH) é a forma progressiva da doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MASLD). Antes denominada esteato-hepatite não alcoólica (NASH), a MASH representa o espectro da doença em que, além do acúmulo de gordura (esteatose), há inflamação e lesão hepatocelular, podendo evoluir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. É considerada a manifestação hepática da síndrome metabólica, estando fortemente associada à obesidade, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2.

A fisiopatologia é multifatorial e envolve, em primeiro lugar, a resistência insulínica, que leva ao acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos. Esse acúmulo, por sua vez, desencadeia estresse oxidativo, inflamação e ativação de células estreladas hepáticas, que produzem colágeno e conduzem à fibrose progressiva. A fibrose é o principal determinante de prognóstico, pois sua progressão está diretamente relacionada ao desenvolvimento de cirrose e suas complicações (descompensação hepática, hipertensão portal e carcinoma hepatocelular). Por isso, a avaliação do estágio de fibrose é central no manejo clínico, guiando decisões terapêuticas e a necessidade de acompanhamento especializado.

Na prática clínica, o diagnóstico de MASH não exige obrigatoriamente biópsia hepática. Embora a biópsia seja o padrão-ouro para confirmar a esteato-hepatite e estadiar a fibrose, a abordagem inicial é não invasiva. A ultrassonografia de abdome é um dos exames de imagem iniciais para detectar esteatose, e escores clínicos como o FIB-4 e o NAFLD Fibrosis Score (NFS) são amplamente utilizados para triagem e estimativa do risco de fibrose avançada. A combinação de dois ou mais métodos diagnósticos aumenta a acurácia, e diretrizes como as da American Gastroenterological Association (AGA) propõem vias multidisciplinares para classificar os pacientes conforme o estágio de fibrose e guiar o manejo. A biópsia fica reservada para casos de dúvida diagnóstica ou quando há necessidade de estadiar a fibrose com precisão para decisões terapêuticas.

Quanto ao tratamento, a base é a modificação do estilo de vida, com ênfase na perda de peso por meio de dieta e exercícios físicos. A perda de peso é capaz de melhorar a esteatose, a inflamação e até a fibrose. A cirurgia bariátrica é uma alternativa para pacientes com dificuldade de emagrecer, com evidências de melhora histológica. Não existe, atualmente, um medicamento específico aprovado para MASH, mas algumas opções farmacológicas são utilizadas, como a pioglitazona (tiazolidinediona) e a vitamina E, que atuam melhorando a resistência insulínica e reduzindo o estresse oxidativo, respectivamente. As estatinas, por sua vez, são indicadas para o controle da dislipidemia e redução do risco cardiovascular nesses pacientes, sendo seguras na doença hepática compensada, mas não constituem o tratamento específico da MASH em si.

A pegadinha desta questão está em três frentes: (1) afirmar que a biópsia é obrigatória, quando a triagem não invasiva é a regra; (2) elevar as estatinas à condição de tratamento específico, quando seu papel é o controle do risco cardiovascular; e (3) negar o papel da perda de peso, que é justamente a principal intervenção terapêutica. A alternativa B, ao contrário, sintetiza corretamente a fisiopatologia e o prognóstico, destacando a fibrose como o fator prognóstico mais importante.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico de MASH exige obrigatoriamente biópsia hepática, pois nenhum exame de imagem ou escore clínico teria acurácia suficiente para triagem ou acompanhamento. Isso é falso: a abordagem diagnóstica inicial é não invasiva, com ultrassonografia e escores como FIB-4 e NFS, que são utilizados justamente para triagem e acompanhamento. A biópsia é reservada para casos selecionados, como dúvida diagnóstica ou necessidade de estadiar a fibrose para decisões terapêuticas, mas não é obrigatória em todos os casos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a fisiopatologia do MASH: resistência insulínica, inflamação hepática e fibrose progressiva. Além disso, afirma que o grau de fibrose é o principal determinante de prognóstico, o que é amplamente aceito na literatura, pois a progressão da fibrose está diretamente associada ao desenvolvimento de cirrose e suas complicações. Essa é a alternativa correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento específico do MASH é baseado no uso universal de estatinas em altas doses, com efeito antifibrótico comprovado. Isso é incorreto por dois motivos: (1) não existe um tratamento específico aprovado para MASH, sendo a base terapêutica a modificação do estilo de vida com perda de peso; (2) as estatinas são indicadas para o controle da dislipidemia e redução do risco cardiovascular, não como tratamento específico da esteato-hepatite. Embora haja evidências de que as estatinas possam melhorar a esteatose e a fibrose, elas não são utilizadas em altas doses como terapia específica, e seu uso deve seguir as indicações habituais para dislipidemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a perda de peso não influencia na evolução do MASH e que a abordagem do estilo de vida não é recomendada. Isso é o oposto da realidade: a perda de peso é a principal intervenção terapêutica, capaz de melhorar a esteatose, a inflamação e a fibrose. As diretrizes atuais recomendam fortemente a modificação do estilo de vida, incluindo dieta e exercícios, como base do tratamento. A cirurgia bariátrica é uma alternativa para pacientes com dificuldade de emagrecer, reforçando a importância da perda de peso.

Gabarito: letra B