Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Controle de temperatura pós-parada cardiorrespiratória (PCR)

Gabarito: letra A. Após retorno da circulação espontânea (RCE) em paciente comatoso, a conduta recomendada pelas diretrizes atuais é o controle ativo da temperatura, mantendo o paciente em uma faixa-alvo de 32–36 °C por pelo menos 24 horas, com o objetivo de neuroproteção. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes da AHA (American Heart Association) e do ERC (European Resuscitation Council), que substituíram a antiga prática de hipotermia terapêutica rígida (32–34 °C) pelo conceito mais amplo de controle de temperatura-alvo.

O controle de temperatura após a PCR é uma das poucas intervenções com evidência de melhora do desfecho neurológico em sobreviventes de parada cardíaca. Historicamente, a hipotermia terapêutica (32–34 °C) era a recomendação padrão, mas estudos recentes, como o TTM2, mostraram que alvos mais conservadores (≤ 37,5 °C) não são inferiores. Por isso, as diretrizes atuais recomendam uma faixa mais ampla (32–36 °C), permitindo individualização, e enfatizam a prevenção ativa de febre, que é claramente prejudicial ao cérebro isquêmico.

A febre (temperatura > 37,7 °C) deve ser ativamente prevenida e tratada, pois aumenta o metabolismo cerebral, o consumo de oxigênio e a liberação de neurotransmissores excitatórios, agravando a lesão cerebral secundária. O paciente comatoso pós-PCR não consegue termorregular adequadamente, e a hipertermia está associada a piores desfechos neurológicos. Portanto, a alternativa B, que sugere permitir febre, é completamente equivocada.

O reaquecimento, quando necessário, deve ser lento e gradual, a uma taxa não superior a 0,5 °C/hora, para evitar eventos adversos como edema cerebral, convulsões e distúrbios hidroeletrolíticos. A alternativa C, que propõe aquecimento rápido para normotermia > 37,5 °C, contraria frontalmente essa recomendação e ignora o risco de hipertermia.

A indicação do controle de temperatura não é restrita a pacientes com Glasgow ≥ 8. Pelo contrário, a recomendação é para todos os pacientes comatosos (que não obedecem a comandos) após RCE, independentemente do ritmo da PCR ou do local (intra ou extra-hospitalar). A alternativa D, que limita a indicação a pacientes menos graves, está incorreta.

A alternativa A está correta ao mencionar "hipotermia terapêutica direcionada" e a faixa de 32–36 °C por pelo menos 24 horas. Embora o termo "hipotermia terapêutica" seja um pouco impreciso (o conceito atual é "controle de temperatura-alvo"), a faixa e a duração estão corretas, e a intenção de neuroproteção é o objetivo central. A banca usa o termo de forma genérica, mas a conduta descrita é a recomendada.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve a conduta recomendada pelas diretrizes atuais: iniciar controle de temperatura (hipotermia terapêutica direcionada) mantendo a temperatura-alvo entre 32–36 °C por pelo menos 24 horas para neuroproteção. Essa recomendação é forte (classe 1 na AHA) para pacientes comatosos após RCE, independentemente do ritmo inicial. O objetivo é reduzir o metabolismo cerebral, a liberação de citocinas e o estresse oxidativo, minimizando a lesão cerebral secundária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta ao afirmar que se deve "evitar qualquer controle de temperatura, permitindo febre". A febre é prejudicial ao cérebro isquêmico, aumentando o consumo de oxigênio e agravando a lesão neuronal. As diretrizes recomendam prevenção ativa de febre (temperatura > 37,7 °C) por pelo menos 72 horas em pacientes comatosos. A hipertermia não estimula a recuperação neuronal; pelo contrário, está associada a piores desfechos neurológicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta ao propor "aquecimento rápido para manter normotermia > 37,5 °C". O reaquecimento deve ser lento e gradual, a uma taxa não superior a 0,5 °C/hora, para evitar edema cerebral, convulsões e distúrbios hidroeletrolíticos. Além disso, manter temperatura > 37,5 °C configura febre, que é prejudicial. A hipotermia controlada (32–36 °C) não aumenta significativamente o risco de arritmias e infecções quando bem manejada, e os benefícios neuroprotetores superam os riscos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta ao restringir o controle de temperatura a pacientes com Glasgow ≥ 8. A recomendação é para todos os pacientes comatosos (que não obedecem a comandos) após RCE, independentemente da gravidade do rebaixamento do nível de consciência. Pacientes com Glasgow 5, como no caso, são exatamente os que mais se beneficiam da neuroproteção. Não há evidência de que pacientes mais graves não se beneficiem; pelo contrário, a lesão cerebral mais grave pode ter maior potencial de benefício.

Gabarito: letra A