Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Cefaleia: enxaqueca com aura e estratégia terapêutica

Gabarito: letra A. O caso descreve enxaqueca com aura (cefaleia pulsátil unilateral, náuseas, fotofobia, fonofobia, escotomas cintilantes). A conduta correta é tratar a crise aguda com triptanos e indicar profilaxia quando a frequência for ≥ 4 episódios/mês, conforme as diretrizes atuais. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou sem fundamento científico.

A enxaqueca é uma cefaleia primária, ou seja, uma doença em si, e não sintoma de outra condição. Caracteriza-se por crises recorrentes de dor de cabeça, tipicamente unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a forte, com duração de 4 a 72 horas, acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Quando as crises são precedidas por sintomas neurológicos transitórios e reversíveis, como escotomas cintilantes (pontos luminosos ou manchas no campo visual), temos a enxaqueca com aura. A fisiopatologia envolve uma disfunção neuronal que leva à ativação do sistema trigêmino-vascular, com liberação de neuropeptídeos e inflamação neurogênica, resultando na dilatação dos vasos meníngeos e na dor.

O tratamento da enxaqueca divide-se em duas frentes principais: o tratamento da crise aguda (abortivo) e o tratamento profilático (preventivo). Para a crise aguda, os triptanos são os fármacos de primeira linha, pois são agonistas seletivos dos receptores de serotonina (5-HT1B/1D), promovendo vasoconstrição craniana e inibição da liberação de neuropeptídeos. Eles são eficazes no alívio da dor e dos sintomas associados, como náuseas, fotofobia e fonofobia. A profilaxia medicamentosa, por sua vez, é indicada quando a frequência das crises é alta, geralmente ≥ 4 episódios por mês, ou quando as crises são incapacitantes, para reduzir a frequência, a intensidade e a duração das crises, melhorando a qualidade de vida do paciente. As principais opções profiláticas incluem betabloqueadores (propranolol), topiramato, amitriptilina, candesartana e toxina botulínica (para enxaqueca crônica).

A presença de aura, por si só, não contraindica o uso de triptanos, mas exige cautela em pacientes com fatores de risco cardiovascular, pois podem causar vasoconstrição. No caso descrito, a paciente é jovem, sem comorbidades, e a aura é um sintoma típico da enxaqueca, não indicando necessidade de investigação por imagem repetida a cada crise. A tomografia computadorizada de crânio é indicada apenas na suspeita de cefaleia secundária, como em casos de início súbito, piora progressiva, sinais neurológicos focais, febre, rigidez de nuca ou trauma. A conduta de solicitar TC a cada crise é inadequada e expõe a paciente a radiação desnecessária.

A alternativa B, que sugere o uso de opioides, é incorreta, pois essas drogas não são recomendadas para o tratamento da crise de enxaqueca, devido ao risco de dependência, cefaleia por uso excessivo de medicamentos e menor eficácia em comparação com os triptanos. A alternativa C, que indica betabloqueadores profiláticos independentemente da frequência das crises, também é incorreta, pois a profilaxia deve ser individualizada e indicada apenas quando há critérios como alta frequência ou crises incapacitantes. A alternativa D, que sugere TC de crânio a cada crise, é claramente inadequada, pois não há indicação de repetir exames de imagem em crises recorrentes de enxaqueca com aura típica, desde que o diagnóstico seja bem estabelecido e o exame neurológico seja normal.

Portanto, a estratégia terapêutica preconizada é o uso de triptanos durante a crise e a avaliação de profilaxia medicamentosa caso a frequência seja ≥ 4 episódios por mês, o que corresponde à alternativa A.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete a conduta padrão para o tratamento da enxaqueca. Os triptanos são a primeira escolha para o alívio da crise aguda, e a profilaxia medicamentosa é indicada quando a frequência das crises é alta (≥ 4 episódios/mês), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia e da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3). A paciente apresenta critérios diagnósticos de enxaqueca com aura, e a conduta proposta é a mais adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O uso de opioides nas crises de enxaqueca é contraindicado. Os opioides não são eficazes quanto os triptanos, apresentam risco de dependência e podem levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Além disso, os triptanos não são contraindicados em pacientes jovens sem comorbidades, como a paciente do caso. A alternativa tenta confundir o candidato ao sugerir uma conduta inadequada e sem embasamento científico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A profilaxia com betabloqueadores não deve ser indicada independentemente da frequência das crises. A profilaxia é reservada para pacientes com crises frequentes (≥ 4 episódios/mês) ou incapacitantes, e a decisão deve ser individualizada. Indicar profilaxia para todos os pacientes, independentemente da frequência, é uma conduta incorreta e pode expor o paciente a efeitos colaterais desnecessários.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A solicitação de tomografia computadorizada de crânio a cada crise é totalmente inadequada. A presença de aura típica, como escotomas cintilantes, em uma paciente jovem com exame neurológico normal, não exige investigação por imagem repetida. A TC é indicada apenas na suspeita de cefaleia secundária, como em casos de início súbito, piora progressiva, sinais neurológicos focais, febre, rigidez de nuca ou trauma. Repetir exames de imagem a cada crise expõe a paciente a radiação desnecessária e não contribui para o manejo adequado.

Gabarito: letra A