Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Fibromialgia: diagnóstico e tratamento multimodal

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor musculoesquelética difusa há mais de 8 meses, fadiga, distúrbios do sono, humor deprimido e dificuldade de concentração, com exames laboratoriais normais — é classicamente compatível com fibromialgia, cujo tratamento de primeira linha é multimodal, combinando atividade física aeróbica, terapia cognitivo-comportamental e moduladores centrais da dor (como duloxetina, pregabalina ou amitriptilina). As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou sem indicação para esse cenário.

A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica generalizada, sem causa inflamatória ou autoimune identificável, o que explica a normalidade dos exames laboratoriais (hemograma, VHS, PCR, FAN, CK). O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, e o tratamento visa melhorar a função e a qualidade de vida, não apenas aliviar a dor. A abordagem deve ser personalizada e multimodal, pois não há um único medicamento ou intervenção que resolva todos os sintomas.

O tratamento não farmacológico é a pedra angular: a atividade física aeróbica regular (como caminhada, natação ou ciclismo) tem evidência robusta de melhora da dor, fadiga e função. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) ajuda o paciente a lidar com o catastrofismo, o medo do movimento e os pensamentos negativos associados à dor crônica. A educação do paciente sobre a fisiopatologia da dor (sensibilização central) é fundamental para reduzir o medo e melhorar a adesão ao tratamento.

Os moduladores centrais da dor são os medicamentos de primeira linha: antidepressivos (duloxetina, amitriptilina) e anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina). Esses fármacos atuam em vias descendentes inibitórias da dor e em canais de cálcio, reduzindo a hiperexcitabilidade neuronal. Opioides, corticoides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) não são recomendados como primeira linha, pois não há evidência de eficácia a longo prazo e apresentam riscos significativos (dependência, efeitos gastrointestinais, cardiovasculares e renais).

A banca explora a confusão entre fibromialgia e doenças reumatológicas autoimunes (como lúpus ou artrite reumatoide), que cursam com exames inflamatórios alterados e têm tratamento com imunossupressores ou corticoides. Na fibromialgia, não há inflamação sistêmica, e o uso de corticoides é ineficaz e prejudicial. Da mesma forma, a biópsia muscular não tem indicação, pois não há evidência de miopatia primária; o diagnóstico é clínico, e exames complementares servem apenas para excluir outras causas.

Guarde a fronteira entre dor nociceptiva (inflamatória, responde a AINEs/opioides) e dor nociplástica (fibromialgia, responde a moduladores centrais e terapias não farmacológicas): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A prescrição de opioides em baixas doses não é a principal medicação para dor crônica difusa. Na fibromialgia, os opioides têm eficácia limitada e risco de dependência, hiperalgesia induzida por opioides e efeitos adversos. As diretrizes atuais recomendam evitar opioides como primeira linha para dor crônica não oncológica, priorizando terapias não farmacológicas e moduladores centrais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento multimodal é a conduta adequada: combina atividade física aeróbica regular (evidência de melhora da dor e função), terapia cognitivo-comportamental (manejo de catastrofismo e crenças disfuncionais) e moduladores centrais da dor (duloxetina, pregabalina, amitriptilina). Essa abordagem integrada aborda os múltiplos domínios da síndrome — físico, psicológico e social — e é o padrão-ouro no manejo da fibromialgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A corticoterapia em baixa dose contínua não é indicada, pois a fibromialgia não é uma doença inflamatória ou autoimune. Os exames laboratoriais normais (VHS, PCR, FAN) afastam processo inflamatório sistêmico. O uso crônico de corticoides traz riscos (osteoporose, diabetes, ganho de peso, imunossupressão) sem benefício analgésico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia muscular não é indicada para afastar miopatias ocultas na suspeita de fibromialgia. O quadro clínico (dor difusa, fadiga, distúrbios do sono, exames normais) é típico da síndrome, e a biópsia é um procedimento invasivo, reservado para casos com suspeita de miopatia inflamatória ou metabólica (elevação de CK, fraqueza proximal, alterações eletromiográficas), o que não está presente. O diagnóstico é clínico, e a investigação complementar serve apenas para excluir outras causas.

Gabarito: letra B