Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Tratamento de manutenção no transtorno afetivo bipolar tipo I

Gabarito: letra C. A estratégia adequada para a manutenção do transtorno bipolar tipo I é o uso de estabilizador do humor (lítio, valproato ou lamotrigina), eventualmente associado a antipsicótico atípico, pois são as medicações com eficácia profilática comprovada tanto para episódios maníacos quanto depressivos, conforme as diretrizes do CANMAT/ISBD 2018 e do Ministério da Saúde.

O transtorno afetivo bipolar (TAB) é uma doença crônica e recorrente, caracterizada por episódios de mania, hipomania e depressão. No TAB tipo I, o paciente apresenta pelo menos um episódio de mania, que causa prejuízo funcional importante e frequentemente exige internação. O tratamento de manutenção tem como objetivo primário a prevenção de novos episódios de humor, e não apenas o controle dos sintomas agudos. As diretrizes internacionais, como as do CANMAT/ISBD 2018, recomendam que a escolha do fármaco de manutenção seja baseada na eficácia demonstrada no episódio agudo, priorizando estabilizadores de humor como lítio, valproato e lamotrigina, que possuem eficácia profilática comprovada. A lamotrigina, por exemplo, tem eficácia limitada na prevenção de mania, sendo mais eficaz na prevenção de episódios depressivos, e por isso deve ser associada a outro estabilizador com eficácia antimaníaca. Antipsicóticos atípicos como quetiapina, aripiprazol e olanzapina também são opções de primeira linha na manutenção, podendo ser usados em monoterapia ou em associação com estabilizadores. A associação de um antipsicótico atípico a lítio ou valproato após um episódio maníaco é benéfica e reduz o risco de recaídas em qualquer polo.

A alternativa C está correta porque reflete exatamente essa recomendação: instituir terapia de manutenção com estabilizador do humor, eventualmente associado a antipsicótico atípico, considerando que apenas estabilizadores têm efeito profilático comprovado tanto para mania quanto para depressão. As demais alternativas apresentam estratégias inadequadas ou incompletas. A alternativa A propõe o uso contínuo de ISRS como principal medida de prevenção, o que é contraindicado na manutenção do TAB, pois os antidepressivos podem induzir virada maníaca e não são recomendados como monoterapia. A alternativa B sugere o uso de antipsicótico típico (haloperidol) como monoterapia de manutenção, o que não é recomendado, pois esses fármacos podem aumentar o risco de recorrência depressiva e não são considerados primeira linha na manutenção. A alternativa D propõe o uso contínuo de benzodiazepínico (clonazepam), que não é eficaz na prevenção de novos episódios e deve ser descontinuado na fase de manutenção.

A pegadinha desta questão está na tentativa de confundir o candidato com estratégias que parecem plausíveis, mas que não são recomendadas pelas diretrizes. A banca explora a confusão entre o tratamento do episódio agudo e o tratamento de manutenção, além de tentar induzir o erro com o uso de antidepressivos e benzodiazepínicos, que são adjuvantes no episódio agudo, mas não são indicados na manutenção. É fundamental que o candidato conheça as diretrizes de tratamento do TAB e saiba diferenciar as fases do tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso contínuo de ISRS como principal medida de prevenção de novos episódios depressivos é inadequado. As diretrizes recomendam que, na manutenção, a dose de antidepressivos seja reduzida e o uso suspenso sempre que possível, exceto em casos de inúmeras recorrências depressivas. Além disso, os ISRS são contraindicados como monoterapia no TAB, pois podem induzir virada maníaca. A psicoterapia cognitivo-comportamental é uma intervenção adjuvante válida, mas não substitui o estabilizador de humor como principal medida profilática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O haloperidol, um antipsicótico típico, não é recomendado como monoterapia de manutenção. Embora seja eficaz no controle da mania aguda, seu uso prolongado pode aumentar o risco de recorrência depressiva. As diretrizes indicam que, na manutenção, deve-se priorizar estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos, que têm melhor perfil de eficácia e tolerabilidade. O haloperidol pode ser usado em associação, mas não como monoterapia de primeira linha.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta porque reflete a recomendação das principais diretrizes internacionais (CANMAT/ISBD 2018) para o tratamento de manutenção do TAB tipo I. A terapia de manutenção deve ser instituída com estabilizador do humor (lítio, valproato ou lamotrigina), eventualmente associado a antipsicótico atípico (quetiapina, aripiprazol, olanzapina). Esses fármacos têm eficácia profilática comprovada tanto para mania quanto para depressão. A lamotrigina, embora eficaz na prevenção de depressão, tem eficácia limitada na prevenção de mania, devendo ser associada a outro estabilizador. A associação de antipsicótico atípico a lítio ou valproato após episódio maníaco é benéfica e reduz o risco de recaídas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O clonazepam, um benzodiazepínico de longa ação, não é eficaz na prevenção de novos episódios de humor. Seu uso é indicado apenas como adjuvante no tratamento do episódio agudo, para controle de ansiedade e insônia, e deve ser descontinuado na fase de manutenção. O uso contínuo de benzodiazepínicos não é considerado abordagem eficaz e segura no controle do curso da doença, podendo causar dependência e tolerância.

Gabarito: letra C