Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Nódulo tireoidiano: quando indicar a PAAF

Gabarito: letra C. O nódulo de 1,8 cm, sólido, hipoecoico, com microcalcificações e margens irregulares apresenta padrão ultrassonográfico de alto risco de malignidade, o que, segundo as diretrizes atuais (ACR TI-RADS), indica punção aspirativa por agulha fina (PAAF) independentemente do tamanho ser menor que 2 cm. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: acompanhamento apenas com US, cintilografia sem indicação (TSH normal) e terapia supressiva com levotiroxina, que não é recomendada.

A avaliação de um nódulo tireoidiano começa pela história clínica, exame físico, dosagem de TSH e ultrassonografia cervical. O TSH normal afasta a possibilidade de nódulo hiperfuncionante, tornando a cintilografia desnecessária. A ultrassonografia é o exame de primeira linha para caracterizar o nódulo, e o sistema TI-RADS do American College of Radiology (ACR) padroniza a avaliação do risco de malignidade com base em cinco critérios: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. Cada critério recebe pontos, e a soma define a categoria de risco (TR1 a TR5), que orienta a necessidade e o tamanho mínimo para PAAF.

No caso apresentado, o nódulo é sólido (2 pontos), hipoecoico (2 pontos), com margens irregulares (2 pontos) e microcalcificações (3 pontos), totalizando 9 pontos, o que o classifica como TR5 (risco muito alto). Para nódulos TR5, a diretriz ACR TI-RADS recomenda PAAF para nódulos ≥ 1 cm. Como o nódulo tem 1,8 cm, a indicação de PAAF é clara. As microcalcificações, em particular, têm alto valor preditivo positivo para malignidade, pois representam corpos psamomatosos, típicos do carcinoma papilífero. As margens irregulares e a hipoecogenicidade também são características de suspeita.

A conduta de "acompanhar com nova US em 6 a 12 meses" seria adequada apenas para nódulos de baixo risco (TR3 ou TR4) que não atingem o tamanho mínimo para PAAF. A cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"), o que praticamente afasta malignidade. A terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada para redução de nódulos em pacientes eutireoidianos, pois não há evidências de benefício e expõe o paciente a riscos de tireotoxicose.

A distinção crucial é entre o risco ultrassonográfico (TI-RADS) e o tamanho do nódulo. Embora nódulos < 1 cm geralmente não sejam puncionados, exceções existem para aqueles com características de alto risco. No caso, o nódulo tem 1,8 cm e alto risco, então a PAAF é indicada. A banca explora a confusão entre o tamanho (que parece pequeno) e o padrão de risco (que é alto), levando o candidato a escolher a alternativa de acompanhamento.

Guarde o critério decisivo: a indicação de PAAF depende da combinação do tamanho do nódulo com o risco ultrassonográfico (TI-RADS). É exatamente essa combinação que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Acompanhar com nova US em 6 a 12 meses seria conduta para nódulos de baixo risco (TR3/TR4) que não atingem o tamanho mínimo para PAAF. No caso, o nódulo tem padrão de alto risco (TR5), e a PAAF é indicada para nódulos ≥ 1 cm. A alternativa ignora as características ultrassonográficas suspeitas e se baseia apenas no tamanho, o que é um erro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia com iodo radioativo é indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Como a paciente tem TSH normal, a cintilografia não é necessária. A alternativa propõe a realização do exame "independentemente da função tireoidiana", o que contraria a diretriz.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF é indicada devido ao padrão ultrassonográfico de alto risco. O nódulo sólido, hipoecoico, com microcalcificações e margens irregulares corresponde a um escore TI-RADS alto (TR5), e para nódulos TR5 ≥ 1 cm a diretriz ACR recomenda PAAF. O tamanho de 1,8 cm atende ao critério, e as características suspeitas reforçam a indicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada para redução de nódulos em pacientes eutireoidianos. Não há evidências de benefício, e a supressão do TSH pode causar tireotoxicose subclínica, com riscos cardiovasculares e ósseos. A alternativa propõe uma conduta sem embasamento nas diretrizes atuais.

Gabarito: letra C