Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Básico: Acidose Metabólica com Anion Gap Elevado
Gabarito: letra B. A paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,25 e HCO₃⁻ 12 mEq/L) com anion gap elevado (AG = 26, calculado pela fórmula Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)), sugestiva de acidose láctica, com compensação respiratória adequada (PaCO₂ esperada ≈ 1,5 × HCO₃⁻ + 8 = 26 mmHg, próxima do valor medido de 28 mmHg). O quadro clínico de sepse de foco urinário com lactato elevado (6,1 mmol/L) confirma a acidose láctica como causa do distúrbio.
O equilíbrio ácido-básico é mantido por mecanismos que regulam a concentração de íons hidrogênio (H⁺) no organismo. O pH sanguíneo normal varia entre 7,35 e 7,45. Quando o pH está abaixo de 7,35, temos acidemia; acima de 7,45, alcalemia. O distúrbio primário pode ser metabólico (alteração do bicarbonato, HCO₃⁻) ou respiratório (alteração da PaCO₂). No caso apresentado, o pH de 7,25 indica acidemia, e o HCO₃⁻ baixo (12 mEq/L) aponta para uma acidose metabólica como distúrbio primário.
Para diferenciar a acidose metabólica em anion gap normal (hiperclorêmica) ou elevado, calcula-se o anion gap (AG) pela fórmula: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). O valor normal é de aproximadamente 8 a 12 mEq/L. No caso: AG = 140 − (102 + 12) = 26 mEq/L, portanto, elevado. As causas de acidose metabólica com AG elevado são lembradas pelo mnemônico MUDPILES (Metanol, Uremia, Cetoacidose Diabética, Paraldeído, Isoniazida/Infecção, Lactato, Etilenoglicol, Salicilatos). A acidose láctica, presente na sepse, é uma das principais causas, e o lactato sérico de 6,1 mmol/L (normal < 2 mmol/L) confirma o diagnóstico.
A compensação respiratória é avaliada pela PaCO₂ esperada. Na acidose metabólica, a fórmula de Winter é: PaCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2. Aplicando: (1,5 × 12) + 8 = 26 mmHg. O valor medido de 28 mmHg está dentro da faixa esperada (24–28 mmHg), indicando compensação respiratória adequada. Se a PaCO₂ estivesse acima do esperado, haveria acidose respiratória concomitante; se abaixo, alcalose respiratória associada.
A banca explora a confusão entre os tipos de acidose metabólica e a avaliação da compensação. É fundamental dominar o cálculo do anion gap e a fórmula de Winter para interpretar corretamente o distúrbio. A alternativa correta (B) amarra todos os dados: acidose metabólica com AG elevado, acidose láctica e compensação respiratória adequada.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de acidose metabólica com anion gap normal, secundária à perda gastrointestinal de bicarbonato. O erro está no anion gap: o cálculo AG = 140 − (102 + 12) = 26 mEq/L demonstra AG elevado, não normal. A perda gastrointestinal de bicarbonato (diarreia) causa acidose metabólica com AG normal (hiperclorêmica), mas a paciente não tem história de diarreia, e o lactato elevado aponta para acidose láctica, que cursa com AG elevado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente o distúrbio: acidose metabólica com anion gap elevado (AG = 26), sugestiva de acidose láctica (lactato 6,1 mmol/L), com compensação respiratória adequada (PaCO₂ 28 mmHg, dentro do esperado pela fórmula de Winter). O quadro séptico de foco urinário justifica a acidose láctica, e a ausência de diarreia/vômitos/uso de diuréticos afasta outras causas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que o quadro é compatível com acidose respiratória aguda por hipoventilação alveolar. O erro é duplo: o HCO₃⁻ está baixo (12 mEq/L), indicando distúrbio metabólico primário, e a PaCO₂ está baixa (28 mmHg), o que é compatível com hiperventilação compensatória, não hipoventilação. Na acidose respiratória, a PaCO₂ estaria elevada (> 45 mmHg).
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente apresenta alcalose metabólica compensada com hiperventilação secundária. O erro é claro: o pH está 7,25 (acidemia), não alcalemia. Na alcalose metabólica, o HCO₃⁻ estaria elevado (> 26 mEq/L) e o pH > 7,45. A hiperventilação (PaCO₂ baixa) aqui é compensatória à acidose metabólica, não um distúrbio primário.
Gabarito: letra B