Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — VUNESP 2025

Síndrome Coronariana Aguda: antiagregação plaquetária

Gabarito: letra B. Em paciente com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), a conduta correta é associar aspirina em dose de ataque com um segundo antiagregante (ticagrelor ou prasugrel), desde que não haja contraindicação para intervenção percutânea. A aspirina é indicada para todos os pacientes com suspeita de SCA, e o segundo antiagregante deve ser adicionado, preferencialmente, após o conhecimento da anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia — mas, na ausência de acesso a serviço de hemodinâmica, é indicação classe IIb, nível de evidência C, o uso do segundo antiagregante desde que o paciente não tenha alto risco de sangramento. O caso clínico descreve um paciente com dor torácica típica, irradiação para braço esquerdo e mandíbula, associada a náuseas, vômitos e sudorese — quadro clássico de síndrome coronariana aguda. A presença de hipotensão (PA 86 × 58 mmHg), taquicardia (FC 112 bpm), estertores crepitantes bibasais e extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 5 segundos sugere um infarto agudo do miocárdio complicado com choque cardiogênico. A antiagregação plaquetária é um pilar do tratamento da SCA. A aspirina (AAS) inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase (COX-1), reprimindo a produção de tromboxano A2 e, consequentemente, a agregação plaquetária. A dose de ataque recomendada é de 150-300 mg (preferencialmente 300 mg) por via oral, seguida de 100 mg ao dia. O segundo antiagregante, um inibidor do receptor P2Y12, é adicionado para potencializar a inibição plaquetária. Entre as opções, ticagrelor (180 mg de ataque, seguido de 90 mg duas vezes ao dia) e prasugrel (60 mg de ataque, seguido de 10 mg ao dia) demonstraram superioridade em relação ao clopidogrel nos estudos PLATO e TRITON-TIMI 38, respectivamente. O prasugrel, no estudo ISAR-REACT 5, mostrou-se superior ao ticagrelor. No entanto, o prasugrel é contraindicado em pacientes com mais de 75 anos, peso inferior a 60 kg ou história de AVC/AIT. A decisão sobre quando administrar o segundo antiagregante é crucial. Estudos como ACCOAST, SWEDEHEART, ATLANTIC, SCAAR e ISAR-REACT 5 não demonstraram benefício isquêmico do pré-tratamento com prasugrel, ticagrelor ou clopidogrel antes da cineangiocoronariografia, e alguns mostraram aumento do risco de sangramento. Portanto, em pacientes que serão submetidos a estratégia invasiva, o segundo antiagregante deve ser administrado após o conhecimento da anatomia coronariana, no momento da decisão de realizar a angioplastia. Contudo, em locais sem acesso a serviço de hemodinâmica, o uso do segundo antiagregante é indicação classe IIb, nível de evidência C, desde que o paciente não tenha alto risco de sangramento. A alternativa B está correta porque reflete essa recomendação: associar aspirina em dose de ataque com ticagrelor ou prasugrel, desde que não haja contraindicação para intervenção percutânea. A alternativa A está incorreta porque, embora a aspirina seja essencial, a dupla antiagregação é benéfica em pacientes com SCA, mesmo em situações de instabilidade, desde que não haja contraindicação. A alternativa C está incorreta porque os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não são a terapia inicial de escolha; eles são reservados para situações específicas, como durante procedimentos de intervenção coronariana percutânea de alto risco. A alternativa D está incorreta porque adiar a antiagregação até a cinecoronariografia não é recomendado, pois a aspirina deve ser administrada imediatamente na suspeita de SCA, e o segundo antiagregante, embora preferencialmente após a anatomia, pode ser indicado antes em situações específicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve administrar apenas aspirina em dose de ataque, pois o risco de dupla antiagregação supera os benefícios em pacientes instáveis. Isso está errado. A dupla antiagregação (aspirina + inibidor P2Y12) é recomendada em pacientes com SCA, mesmo em situações de instabilidade, desde que não haja contraindicação. O risco de sangramento é considerado, mas não supera o benefício isquêmico. A alternativa confunde o conceito de "risco-benefício" e subestima a importância da inibição plaquetária dupla.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta. A conduta recomendada é associar aspirina em dose de ataque com ticagrelor ou prasugrel, desde que não haja contraindicação para intervenção percutânea. Isso está alinhado com as diretrizes: a aspirina é para todos os pacientes com suspeita de SCA, e o segundo antiagregante deve ser adicionado, preferencialmente, após o conhecimento da anatomia coronariana, mas pode ser indicado antes se não houver acesso à hemodinâmica. A alternativa espelha exatamente essa recomendação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se deve substituir aspirina por inibidores da glicoproteína IIb/IIIa como terapia inicial, reservando o P2Y12 para após o procedimento. Isso está errado. Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não são a terapia inicial de escolha; eles são reservados para situações específicas, como durante intervenção coronariana percutânea de alto risco. A aspirina é a base da antiagregação e não deve ser substituída. A alternativa confunde o papel dos diferentes antiagregantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se deve adiar a antiagregação até a cinecoronariografia, devido ao risco de necessidade de cirurgia de revascularização imediata. Isso está errado. A aspirina deve ser administrada imediatamente na suspeita de SCA, e o segundo antiagregante, embora preferencialmente após a anatomia, pode ser indicado antes em situações específicas. Adiar a antiagregação aumenta o risco de eventos isquêmicos. A alternativa confunde o momento ideal do segundo antiagregante com a necessidade de aspirina imediata. Gabarito: letra B