Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Prevenção quaternária na pediatria: o caso do escolar com queixa de TDAH

Gabarito: letra C. A prevenção quaternária — conceito que orienta a conduta médica a evitar intervenções desnecessárias ou excessivas — impõe que, diante de um escolar com queda de rendimento, dificuldade de concentração e inquietude, o pediatra investigue primeiro os fatores psicossociais e ambientais por meio de anamnese aprofundada, antes de qualquer exame complementar ou medicação. A alternativa C é a única que reflete essa abordagem, priorizando a escuta da criança e da família e a investigação de estressores, sono, telas e dinâmica familiar.

A prevenção quaternária é um dos níveis de prevenção em saúde, definida como o conjunto de ações que visam identificar pacientes em risco de intervenções médicas excessivas e protegê-los de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos desnecessários, que podem causar mais dano que benefício. No caso apresentado, a criança tem exame físico normal, queixa de cansaço e desinteresse escolar, e os pais, influenciados pela internet, já chegam pedindo diagnóstico e medicação. O pediatra, alinhado à prevenção quaternária, deve resistir à pressão por medicalização e conduzir uma avaliação ampla, considerando que sintomas como desatenção e inquietude podem ter múltiplas causas não neurológicas — como privação de sono, uso excessivo de telas, problemas familiares, bullying, ansiedade ou até mesmo um quadro depressivo.

O diagnóstico de TDAH é essencialmente clínico, baseado em critérios do DSM-5, e não se faz por exames de imagem ou eletroencefalograma. A literatura é clara: a maioria das crianças com suspeita de TDAH não necessita de investigação laboratorial ou de neuroimagem como parte da avaliação diagnóstica. O que se recomenda é uma anamnese detalhada, incluindo a história do desenvolvimento, o funcionamento em múltiplos contextos (casa e escola), e a investigação de comorbidades e diagnósticos diferenciais. No caso, a criança relata cansaço e falta de vontade de ir à escola — sintomas que apontam para possível sofrimento emocional, e não para um quadro neurológico primário. A conduta correta é acolher a queixa, investigar os fatores ambientais e psicossociais, e só então, se os sintomas persistirem e preencherem critérios, considerar encaminhamento especializado.

A alternativa C é a que melhor traduz a prevenção quaternária na prática: realizar anamnese psicossocial aprofundada, em privacidade com a criança e separadamente com os pais, investigando estressores ambientais, qualidade do sono, tempo e conteúdo de uso de telas, dinâmica familiar e expectativas escolares, antes de considerar exames diagnósticos ou intervenções farmacológicas. Essa abordagem é o oposto da medicalização precoce e do excesso de exames, que são exatamente o que a prevenção quaternária busca evitar.

A pegadinha da questão está em confundir a demanda dos pais (que querem um diagnóstico e medicação) com a necessidade real da criança. O pediatra deve ser o guardião da prevenção quaternária, evitando tanto a solicitação de exames desnecessários quanto a prescrição de medicamentos sem indicação precisa. A alternativa C é a única que coloca a escuta e a investigação psicossocial como primeiro passo, alinhada ao conceito de prevenção quaternária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar EEG e RM do encéfalo para descartar causas orgânicas e, se negativas, iniciar empiricamente medicação para TDAH é o oposto da prevenção quaternária. Primeiro, porque exames de neuroimagem e eletroencefalograma não são indicados na avaliação rotineira de TDAH — o diagnóstico é clínico. Segundo, porque iniciar medicação empiricamente, sem critérios diagnósticos preenchidos, é medicalização indevida, exatamente o que a prevenção quaternária busca evitar. A conduta correta é investigar fatores psicossociais antes de qualquer intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Recomendar disciplina mais rigorosa, partindo do pressuposto de que o exame físico normal descarta doenças e que o problema é comportamental ou de falta de limites, é uma abordagem reducionista e potencialmente prejudicial. O exame físico normal não exclui causas emocionais, psicossociais ou mesmo transtornos do neurodesenvolvimento. Além disso, a prevenção quaternária não se limita a evitar excessos médicos; ela também orienta a não rotular a criança precocemente. A conduta correta é investigar a fundo, não aplicar disciplina como primeira resposta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar uma anamnese psicossocial aprofundada, em privacidade com a criança e separadamente com os pais, investigando estressores ambientais, qualidade do sono, tempo e conteúdo de uso de telas, dinâmica familiar e expectativas escolares, antes de considerar exames diagnósticos ou intervenções farmacológicas, é a conduta inicial correta sob a ótica da prevenção quaternária. Essa abordagem prioriza a escuta, a investigação de causas não orgânicas e evita medicalização e exames desnecessários. É o que a literatura recomenda para o diagnóstico diferencial de TDAH: avaliação clínica ampla, com história detalhada e revisão funcional, antes de qualquer intervenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Encaminhar imediatamente para neuropediatra e psicopedagogo, visando a uma solução rápida para a performance escolar, é uma conduta precipitada e que terceiriza a avaliação, sem antes investigar os fatores psicossociais que podem estar na origem do problema. A prevenção quaternária orienta que o pediatra, como primeiro ponto de contato, conduza a avaliação inicial e só encaminhe quando houver indicação clara, após anamnese aprofundada. Encaminhar de imediato, sem investigar, pode levar a intervenções desnecessárias e a um diagnóstico apressado.

Gabarito: letra C