Convulsão febril simples: conduta após a estabilização
Gabarito: letra C. A conduta apropriada é educar os pais sobre o manejo da febre e evitar o tratamento anticonvulsivante profilático, pois a crise febril simples tem baixa probabilidade de progressão para epilepsia (cerca de 1% a 1,5%, contra 0,5% na população geral). A conduta se baseia no prognóstico benigno das crises febris simples e nos riscos dos fármacos antiepilépticos, conforme as diretrizes de pediatria.
A convulsão febril é o transtorno convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças. Define-se como uma crise que ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos, associada a febre (temperatura > 38 °C), sem infecção do sistema nervoso central e sem crises afebris prévias. A crise febril simples (CFS) é caracterizada por ser generalizada, com duração menor que 15 minutos, não recorrente em 24 horas, e sem déficits neurológicos pós-ictais. No caso apresentado, a lactente de 17 meses teve crise tônico-clônica generalizada com duração de 4 minutos, associada a febre de 38,5 °C, com exame neurológico normal após a crise — preenche todos os critérios de CFS.
O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico. Para CFS, não são recomendados exames laboratoriais de rotina, nem EEG ou exames de imagem. A punção lombar é indicada apenas em situações específicas: sinais meníngeos, uso recente de antibióticos ou crianças menores de 18 meses com deterioração clínica. A tomografia computadorizada de crânio não é indicada de rotina, pois a probabilidade de causa estrutural é muito baixa em uma CFS típica.
O prognóstico das CFS é excelente. O risco de epilepsia é de aproximadamente 1% a 1,5%, apenas um pouco maior que o da população geral (0,5%). A recorrência de crises febris é de 30% a 35%, mas não há evidência de que as crises causem dano neurológico permanente ou problemas de aprendizado. Os principais fatores de risco para recorrência são: primeira crise antes de 1 ano de idade, história familiar de epilepsia ou crise febril, e curta duração do episódio febril. A profilaxia contínua com fenobarbital ou valproato é eficaz na prevenção de recorrências, mas os efeitos adversos superam os benefícios, portanto não é recomendada. A terapia intermitente com diazepam retal pode ser considerada em casos selecionados, como crises febris frequentes (3 ou mais em 6 meses, ou 4 ou mais em 1 ano) ou pais não confiáveis, mas não é indicada após o primeiro episódio de CFS.
A distinção crucial é entre crise febril simples e complexa. A crise febril complexa (CFC) é definida como crise focal ou generalizada com duração maior que 15 minutos, recorrente em 24 horas, ou associada a déficits neurológicos pós-ictais (como paralisia de Todd). Para CFC, a investigação é mais ampla, incluindo exames laboratoriais, EEG, imagem e punção lombar, e o tratamento é direcionado à causa encontrada. A banca explora exatamente essa fronteira: a criança do enunciado tem CFS, e a conduta deve ser conservadora.
A pegadinha desta questão está em confundir a conduta para CFS com a conduta para CFC, ou em sugerir intervenções desnecessárias (TC de crânio, profilaxia anticonvulsivante) que não são indicadas para CFS. O manejo correto é orientar os pais sobre a febre, tranquilizá-los sobre o prognóstico benigno e evitar tratamentos profiláticos com risco de efeitos adversos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada de crânio imediata não é indicada para crise febril simples. A CFS tem baixa probabilidade de causa estrutural, e exames de imagem não são recomendados de rotina. A TC seria considerada em casos de crise febril complexa, sinais neurológicos focais persistentes ou suspeita de lesão intracraniana. A conduta correta é a observação clínica e o manejo da febre.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A administração de diazepam retal ao apresentar febre é uma forma de profilaxia intermitente, mas não é indicada após o primeiro episódio de crise febril simples. A terapia intermitente com diazepam pode ser considerada em casos selecionados, como crises febris frequentes (3 ou mais em 6 meses, ou 4 ou mais em 1 ano) ou pais não confiáveis. No caso apresentado, é o primeiro episódio, sem fatores de risco adicionais, portanto a profilaxia não é apropriada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta apropriada é educar os pais sobre o manejo da febre e evitar o tratamento anticonvulsivante profilático. A crise febril simples tem prognóstico benigno, com baixa probabilidade de progressão para epilepsia (cerca de 1% a 1,5%). Os fármacos antiepilépticos (fenobarbital, valproato) têm efeitos adversos que superam os benefícios, portanto a profilaxia contínua não é recomendada. A orientação aos pais deve incluir medidas para baixar a febre (antitérmicos, banho morno) e sinais de alarme para procurar atendimento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A administração regular de antitérmicos de horário, alternando classes em intervalos mais curtos, não é recomendada. O uso de antitérmicos deve ser feito conforme a necessidade, para alívio do desconforto, e não de forma profilática para prevenir convulsões febris. A alternância de classes de antitérmicos não é uma prática padronizada e pode aumentar o risco de efeitos adversos. O manejo da febre deve ser orientado aos pais, mas sem esquemas rígidos de horário.
Gabarito: letra C