Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Ventilação mecânica na crise asmática grave: o papel do tempo expiratório

Gabarito: letra C. Em paciente asmático intubado, o princípio mais importante para evitar barotrauma e aprisionamento aéreo é assegurar um tempo expiratório prolongado (relação I:E de 1:3 ou 1:4), permitindo o esvaziamento pulmonar antes da próxima inspiração. Isso decorre da fisiopatologia da asma: o broncoespasmo e a inflamação aumentam a resistência das vias aéreas e a constante de tempo do sistema respiratório, de modo que, se o tempo expiratório for curto, o ar fica retido (auto-PEEP), elevando a pressão de platô e causando barotrauma e colapso cardiovascular.

A crise asmática grave é caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo, com aumento da resistência das vias aéreas e prolongamento da constante de tempo do sistema respiratório. A constante de tempo é o produto da complacência pela resistência e representa o tempo necessário para que o pulmão se encha ou se esvazie. Para que a expiração seja completa, o tempo expiratório deve ser de pelo menos três a cinco constantes de tempo — com três, esvazia-se 95% do volume inspirado; com cinco, 99%. Se o tempo expiratório for insuficiente, o ar inspirado não sai completamente antes da próxima inspiração, gerando hiperinsuflação dinâmica, aprisionamento aéreo e auto-PEEP.

A auto-PEEP (ou PEEP intrínseca) é uma pressão positiva residual que permanece nos alvéolos ao final da expiração. Ela aumenta a pressão alveolar e a pressão de platô, que é a melhor aproximação da pressão alveolar no paciente intubado. Quando a pressão de platô ultrapassa valores seguros (geralmente 35 cmH2O), há risco de barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino) e de colapso cardiovascular, pois o aumento da pressão intratorácica reduz o retorno venoso e o débito cardíaco. Por isso, a estratégia ventilatória no asmático prioriza a redução do volume-minuto e o prolongamento do tempo expiratório, mesmo que isso resulte em hipercapnia e acidose — a chamada hipercapnia permissiva, bem tolerada se o pH se mantiver acima de 7,20.

Na prática, os ajustes recomendados para o asmático intubado incluem: volume corrente baixo (6 mL/kg), frequência respiratória baixa (< 10-12 ciclos/min), fluxo inspiratório alto (60-100 L/min), pausa inspiratória zero, relação I:E de 1:4 ou 1:5, e PEEP baixa (0-5 cmH2O). O objetivo é maximizar o tempo expiratório e minimizar o aprisionamento aéreo. A gasometria pré-intubação do paciente (pH 7,20 e PaCO2 60 mmHg) mostra acidose respiratória, mas a correção não deve ser feita às custas de aumentar a frequência respiratória ou o volume corrente, pois isso pioraria a hiperinsuflação. A hipercapnia permissiva é a estratégia aceita: tolera-se PaCO2 elevada (até 80-90 mmHg) desde que o pH permaneça acima de 7,20.

A distinção crucial é entre o manejo do paciente obstrutivo (asma, DPOC) e o do paciente com SDRA. Na SDRA, a estratégia protetora usa volume corrente baixo (6 mL/kg) e PEEP mais elevada para recrutar alvéolos colapsados. No asmático, o problema não é o colapso alveolar, mas a obstrução ao fluxo expiratório — por isso, a PEEP deve ser baixa e o tempo expiratório, longo. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode aplicar os princípios da SDRA ao asmático, escolhendo PEEP alta ou volume corrente alto, quando o correto é priorizar o esvaziamento pulmonar.

Guarde a fronteira entre as duas estratégias: no asmático, o tempo expiratório é o parâmetro-chave; na SDRA, é o volume corrente e a PEEP. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Utilizar frequência respiratória elevada para eliminar rapidamente o CO2 é contraproducente no asmático. Aumentar a frequência respiratória reduz o tempo expiratório, agravando o aprisionamento aéreo e a auto-PEEP. O correto é usar frequência baixa (< 10-12 ipm) e tolerar a hipercapnia (hipercapnia permissiva), desde que o pH se mantenha > 7,20.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Volumes correntes altos (10-12 mL/kg) são inadequados no asmático. Esse valor é citado como ajuste inicial em pacientes sem doença pulmonar obstrutiva, mas no asmático o volume corrente deve ser baixo (6 mL/kg) para evitar hiperdistensão pulmonar e aumento da pressão de platô. A alternativa confunde o ajuste padrão com o ajuste específico para obstrução.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Assegurar tempo expiratório prolongado (relação I:E de 1:3 ou 1:4) é o princípio mais importante no asmático intubado. O prolongamento do tempo expiratório permite o esvaziamento pulmonar completo, prevenindo a hiperinsuflação dinâmica, a auto-PEEP, o barotrauma e o colapso cardiovascular. A relação I:E deve ser de 1:4 ou até 1:5, conforme a recomendação para o asmático.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter PEEP alta (8-10 cmH2O) é contraindicado no asmático. A PEEP elevada aumenta a pressão alveolar e pode piorar a hiperinsuflação, além de reduzir o retorno venoso. No asmático, a PEEP deve ser baixa (0-5 cmH2O), pois o objetivo não é recrutar alvéolos colapsados (como na SDRA), mas evitar o aprisionamento aéreo.

Gabarito: letra C