Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sequência Rápida de Intubação (SRI) em Criança com Asma Grave

Gabarito: letra B. Na crise de broncoespasmo grave refratária, com falência respiratória iminente, a SRI deve incluir pré-medicação com fentanil, sedação com quetamina (broncodilatadora), paralisia com rocurônio, intubação com cânula com cuff de 4.0 mm e confirmação com capnografia — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais alternativas erram em pontos críticos: escolha de cânula sem cuff, uso de succinilcolina (risco de liberação de histamina no asmático), ausência de pré-medicação, tamanho inadequado de cânula e método de confirmação insuficiente.

A sequência rápida de intubação (SRI) é o padrão-ouro para o manejo da via aérea em pacientes críticos, incluindo a criança com asma grave em falência respiratória. O objetivo é induzir rapidamente a perda de consciência e o bloqueio neuromuscular para permitir a laringoscopia e a passagem do tubo orotraqueal (TOT) com o menor risco de complicações, como aspiração, hipoxemia e trauma de via aérea. A SRI envolve etapas sequenciais: preparo, pré-oxigenação, pré-medicação, indução, paralisia, intubação e confirmação do posicionamento do tubo.

No caso específico do asmático, a escolha das drogas é crucial. A quetamina é o agente sedativo de escolha por suas propriedades broncodilatadoras, agindo diretamente na musculatura lisa brônquica, aumentando a circulação de catecolaminas e inibindo o tônus vagal, sem liberar histamina. O propofol também tem efeito broncodilatador, mas pode causar hipotensão antes que esse efeito se manifeste. Barbitúricos como o tiopental devem ser evitados pelo risco de broncoespasmo por liberação de histamina. A succinilcolina, embora seja um bloqueador neuromuscular despolarizante de ação rápida, deve ser evitada no asmático justamente pelo risco de liberação de histamina, que pode piorar o broncoespasmo. O rocurônio, um bloqueador neuromuscular não despolarizante, é a escolha mais segura nesse contexto, pois não libera histamina.

A pré-medicação com fentanil é recomendada para atenuar a resposta simpática à laringoscopia, como aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, e para reduzir o reflexo de tosse. No asmático, o fentanil é seguro, pois não libera histamina. A cânula orotraqueal deve ter o maior diâmetro possível para minimizar a resistência ao fluxo aéreo e facilitar a higiene brônquica. Em uma criança de 3 anos, o diâmetro interno estimado pela fórmula (idade/4 + 3,5) seria de aproximadamente 4,25 mm, sendo a cânula de 4.0 mm com cuff a mais adequada. Cânulas com cuff são preferíveis em crianças, pois permitem vedação adequada, reduzem o risco de aspiração e permitem o uso de pressões positivas mais altas. A confirmação do posicionamento do tubo deve ser feita preferencialmente pela capnografia (detecção de CO2 expirado), que é o método mais confiável e imediato, além da ausculta pulmonar e epigástrica.

A alternativa B é a única que contempla todos os elementos corretos: pré-medicação com fentanil, sedação com quetamina, paralisia com rocurônio, cânula com cuff de 4.0 mm e confirmação com capnografia. As demais alternativas apresentam erros específicos que as tornam incorretas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao selecionar uma cânula sem cuff de 4.0 mm. Em crianças, o uso de cânulas com cuff é recomendado, pois proporciona vedação adequada, reduz o risco de aspiração e permite o uso de pressões positivas mais altas. Além disso, a alternativa prioriza a ventilação com bolsa-valva-máscara (BVM) antes da laringoscopia, o que não é recomendado na SRI, pois a ventilação com BVM pode insuflar o estômago, aumentando o risco de regurgitação e aspiração. Na SRI, a pré-oxigenação é feita com oxigênio a 100% por 3-5 minutos, mas a ventilação com BVM deve ser evitada, especialmente em pacientes com asma, pelo risco de hiperinsuflação e barotrauma. O uso de succinilcolina também é inadequado no asmático, pois pode liberar histamina e piorar o broncoespasmo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a sequência de ações para a SRI em uma criança com asma grave. A pré-medicação com fentanil é recomendada para atenuar a resposta simpática à laringoscopia. A sedação com quetamina é a escolha ideal no asmático, pois tem efeito broncodilatador e não libera histamina. A paralisia com rocurônio é segura, pois não libera histamina, ao contrário da succinilcolina. A cânula com cuff de 4.0 mm é adequada para uma criança de 3 anos, e a confirmação com capnografia é o método mais confiável para verificar o posicionamento correto do tubo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao iniciar a IOT imediatamente sem pré-medicação. A pré-medicação é uma etapa importante da SRI, pois atenua a resposta simpática à laringoscopia e reduz o risco de complicações. Além disso, a alternativa sugere o uso de lâmina reta, que é mais comum em crianças, mas não é uma regra absoluta; a lâmina curva (Macintosh) também pode ser usada. O tamanho da cânula de 4.5 mm é maior que o recomendado para uma criança de 3 anos (4.0 mm), o que pode causar trauma de via aérea. A checagem do pulso braquial a cada 2 minutos não é uma prática padrão durante a IOT; a monitorização contínua da frequência cardíaca e da saturação de oxigênio é que é recomendada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa erra ao usar succinilcolina, que deve ser evitada no asmático pelo risco de liberação de histamina e piora do broncoespasmo. O propofol, embora tenha efeito broncodilatador, pode causar hipotensão, especialmente em pacientes críticos. A cânula de 4.5 mm sem cuff é inadequada, pois o tamanho é maior que o recomendado e o uso de cuff é preferível em crianças. A confirmação do posicionamento do tubo apenas com ausculta e raio-X é insuficiente; a capnografia é o método mais confiável e deve ser usada preferencialmente.

Gabarito: letra B