Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Infecção do Trato Urinário em Lactentes: Investigação por Imagem

Gabarito: letra A. No primeiro episódio de ITU febril em lactente de 18 meses com boa resposta ao tratamento em 48 horas, a conduta é realizar ultrassonografia de rins e vias urinárias nos próximos dias e, se normal, programar uretrocistografia miccional (UCM) apenas em caso de ITU febril recorrente. Essa recomendação segue as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) e do NICE, que orientam a investigação por imagem de forma escalonada, evitando exames invasivos e desnecessários no primeiro episódio não complicado.

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana mais comum na infância, e sua investigação por imagem visa identificar anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário que possam predispor a novas infecções e a dano renal. A ultrassonografia (US) é o exame inicial de escolha por ser não invasivo, amplamente disponível e capaz de detectar hidronefrose, abscessos, cálculos e malformações congênitas. A uretrocistografia miccional (UCM) é um exame mais invasivo, que avalia refluxo vesicoureteral (RVU), e sua indicação deve ser criteriosa, reservada para casos específicos.

A diretriz da AAP, revisada em 2011 e reafirmada em 2016, recomenda a US para todas as crianças menores de 2 anos com ITU febril, mas não indica a UCM após o primeiro episódio de ITU febril não complicada. A recomendação atual é adiar a UCM até o segundo episódio de ITU febril, a menos que ocorram complicações ou achados ultrassonográficos anormais. Essa abordagem visa reduzir a exposição desnecessária à radiação e ao desconforto do procedimento, considerando que a maioria das crianças com primeiro episódio de ITU não complicada não apresenta RVU de alto grau que justifique intervenção imediata.

Na prática, para um lactente de 18 meses com primeiro episódio de ITU febril por E. coli, com boa resposta ao tratamento em 48 horas e sem sinais de ITU atípica (como sepse, massa abdominal, jato urinário fraco ou creatinina elevada), a sequência recomendada é: realizar US de rins e vias urinárias nos próximos dias (idealmente em até 6 semanas) e, se o exame for normal, não realizar UCM de rotina, programando-a apenas se houver recorrência da ITU febril. Essa conduta está alinhada com as tabelas de recomendação do NICE, que indicam US em 6 semanas para crianças de 6 meses a 3 anos com boa resposta ao tratamento, e UCM apenas em casos de ITU atípica ou recorrente.

A pegadinha desta questão está em confundir a indicação da UCM: muitos candidatos podem pensar que todo primeiro episódio de ITU febril em menina exige UCM, mas as diretrizes atuais são mais conservadoras, reservando a UCM para casos selecionados. A alternativa B, que sugere UCM obrigatória em todas as meninas, está incorreta, pois não há essa recomendação. A alternativa C, que dispensa qualquer investigação, também está errada, pois a US é indicada em todos os casos de ITU febril em menores de 2 anos. A alternativa D, que solicita cintilografia com DMSA imediatamente, está incorreta, pois esse exame é reservado para casos de ITU atípica ou recorrente, não para o primeiro episódio não complicado.

Guarde a fronteira entre o que é indicado no primeiro episódio não complicado e o que é reservado para casos atípicos ou recorrentes: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete a recomendação atual das diretrizes (AAP e NICE) para o primeiro episódio de ITU febril em lactente com boa resposta ao tratamento. A US de rins e vias urinárias é indicada para todas as crianças menores de 2 anos com ITU febril, devendo ser realizada nos próximos dias (ou em até 6 semanas, conforme a faixa etária e a resposta clínica). A UCM, por sua vez, não é indicada de rotina no primeiro episódio não complicado; deve ser programada apenas em caso de ITU febril recorrente ou se houver achados ultrassonográficos anormais, como dilatação do trato urinário. Essa abordagem escalonada evita exames invasivos e desnecessários, priorizando a segurança e o conforto da criança.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque sugere a realização obrigatória de UCM em todos os casos de infecção urinária em meninas, o que contraria as diretrizes atuais. A UCM é um exame invasivo, que expõe a criança à radiação e ao desconforto, e sua indicação deve ser criteriosa. No primeiro episódio de ITU febril não complicada, a UCM não é recomendada de rotina, mesmo em meninas. A recomendação é adiar a UCM até o segundo episódio de ITU febril, a menos que ocorram complicações ou achados ultrassonográficos anormais. A banca explora aqui a confusão entre a indicação da US (sempre indicada) e a da UCM (reservada para casos selecionados).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque afirma que a boa resposta clínica e o fato de ser o primeiro episódio tornam qualquer investigação de imagem desnecessária. Isso é falso, pois a US de rins e vias urinárias é indicada em todas as crianças menores de 2 anos com ITU febril, independentemente da resposta ao tratamento. A US é um exame não invasivo, que pode identificar anormalidades estruturais que predisponham a novas infecções e a dano renal. A boa resposta clínica não elimina a necessidade de investigação por imagem, apenas influencia a urgência e a extensão dos exames. A banca explora aqui a falsa premissa de que a melhora clínica dispensa a investigação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa está incorreta porque sugere a realização imediata de cintilografia renal com DMSA para avaliar cicatrizes renais. A cintilografia com DMSA é um exame que avalia a função e a presença de cicatrizes no parênquima renal, mas sua indicação é reservada para casos de ITU atípica ou recorrente, não para o primeiro episódio não complicado. No caso apresentado, a lactente tem primeiro episódio de ITU febril por E. coli, com boa resposta ao tratamento, sem sinais de atipia. Portanto, a cintilografia com DMSA não está indicada imediatamente. A banca explora aqui a confusão entre os exames de imagem e suas indicações específicas: a US é o exame inicial, a UCM avalia refluxo, e o DMSA avalia cicatrizes, cada um com seu papel na investigação.

Gabarito: letra A