Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Neonatal: Classificação e Conduta

Gabarito: letra B. O recém-nascido apresenta critérios clínicos e laboratoriais de encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) moderada — Apgar baixo, acidose metabólica (pH 7,08; BE –12), letargia, hipotonia, sucção débil e reflexos diminuídos — e, portanto, é candidato à hipotermia terapêutica imediata, conforme as diretrizes atuais de neonatologia. A hipotermia é a única intervenção neuroprotetora comprovada e deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 6 horas de vida.

A encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma síndrome clínica decorrente de asfixia perinatal, caracterizada por disfunção neurológica no recém-nascido a termo. A asfixia leva à diminuição do aporte de oxigênio e glicose ao cérebro, desencadeando uma cascata de eventos bioquímicos — falência energética, excitotoxicidade, estresse oxidativo e inflamação — que culminam em lesão neuronal. A classificação da EHI em leve, moderada ou grave é fundamental para definir o prognóstico e a conduta, sendo baseada na avaliação clínica do nível de consciência, tônus, reflexos, sucção, respiração e presença de convulsões.

A hipotermia terapêutica (resfriamento corporal a 33,5–34,5 °C por 72 horas) é o tratamento padrão para EHI moderada a grave em recém-nascidos ≥ 36 semanas, com início até 6 horas de vida. Seus critérios de inclusão incluem: evidência de asfixia perinatal (Apgar ≤ 5 no 10º minuto, necessidade de reanimação prolongada, acidose metabólica com pH ≤ 7,0 ou BE ≤ –16) e sinais clínicos de encefalopatia moderada ou grave. O objetivo é reduzir o metabolismo cerebral, a excitotoxicidade e a apoptose neuronal, melhorando o desfecho neurológico.

A distinção entre os graus de EHI é o ponto central da questão. A EHI leve caracteriza-se por hiperalerta, irritabilidade, tônus normal ou levemente aumentado, reflexos vivos e sucção preservada, sem convulsões — não indica hipotermia. A EHI moderada apresenta letargia, hipotonia, reflexos primitivos diminuídos, sucção débil e frequentemente convulsões — é a indicação clássica de hipotermia. A EHI grave cursa com estupor ou coma, hipotonia profunda, ausência de reflexos, apneia e convulsões refratárias. O caso descrito — letargia, hipotonia moderada, sucção débil e reflexos diminuídos — encaixa-se perfeitamente na EHI moderada.

A gasometria arterial umbilical confirma a asfixia: pH 7,08 (acidemia), pCO₂ 50 mmHg (hipercapnia) e BE –12 mEq/L (acidose metabólica). Embora os critérios laboratoriais clássicos para hipotermia sejam pH ≤ 7,0 ou BE ≤ –16, a presença de encefalopatia clínica moderada, associada a um evento hipóxico evidente (desacelerações tardias, Apgar baixo), é suficiente para indicar o tratamento. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode hesitar por o pH não ser ≤ 7,0, mas a diretriz prioriza a avaliação clínica da encefalopatia, que é o gatilho para a hipotermia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica a EHI como leve e propõe apenas monitoramento. O erro é duplo: o quadro clínico (letargia, hipotonia, sucção débil, reflexos diminuídos) é de EHI moderada, não leve — a EHI leve cursa com hiperalerta e irritabilidade, sem comprometimento de sucção e reflexos. Além disso, mesmo na EHI leve, a conduta não é apenas "monitorar glicemia e neurodesenvolvimento": exige-se observação neurológica seriada e suporte, embora sem hipotermia. A alternativa subestima a gravidade e negligencia a intervenção neuroprotetora indicada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa identifica corretamente a EHI moderada e indica a hipotermia terapêutica imediata. O RN preenche os critérios: evento hipóxico perinatal (desacelerações tardias, Apgar 4/6/8), acidose metabólica (pH 7,08, BE –12) e, principalmente, sinais clínicos de encefalopatia moderada (letargia, hipotonia, sucção débil, reflexos diminuídos). A hipotermia deve ser iniciada o quanto antes, idealmente até 6 horas de vida, para maximizar a neuroproteção. É a conduta padrão-ouro nas diretrizes atuais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há "asfixia metabólica, mas não EHI moderada" e propõe apenas suporte geral. O erro é negar a encefalopatia clínica evidente: o exame neurológico mostra comprometimento claro (letargia, hipotonia, sucção débil, reflexos diminuídos), que é a definição de EHI moderada. A asfixia metabólica (acidose) é o gatilho, mas a síndrome clínica é o que define a EHI e indica a hipotermia. "Apenas suporte geral" é conduta insuficiente e negligencia a única terapia neuroprotetora comprovada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere que os sinais são "inespecíficos" e que se deve investigar infecção ou causa metabólica antes. Embora diagnósticos diferenciais (sepse, erros inatos do metabolismo) devam ser considerados, o contexto é claro: evento hipóxico perinatal + acidose metabólica + encefalopatia clínica = EHI. A investigação de outras causas não deve adiar a hipotermia terapêutica, que é urgente e deve ser iniciada precocemente. A alternativa inverte a prioridade: primeiro estabiliza e inicia a neuroproteção, depois investiga diferenciais em paralelo.

Gabarito: letra B — EHI moderada com indicação imediata de hipotermia terapêutica.