Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Dermatoses neonatais: distinguindo o fisiológico do patológico

Gabarito: letra B. O caso descreve um recém-nascido a termo com achados cutâneos típicos e benignos: descamação fisiológica, milium, mancha mongólica e eritema tóxico. A alternativa B identifica corretamente a descamação e as pápulas como fisiológicas, a área reticular azul-acinzentada como mancha mongólica e orienta sobre a benignidade e o registro em prontuário para evitar confusão com maus-tratos. As demais alternativas erram ao propor condutas invasivas ou diagnósticos incorretos.

O exame da pele do recém-nascido é um dos momentos mais ricos da avaliação neonatal, pois revela uma série de condições fisiológicas que, para os pais, parecem alarmantes, mas que são absolutamente benignas e autolimitadas. O pediatra precisa reconhecer cada uma delas para tranquilizar a família e evitar intervenções desnecessárias. Vamos dissecar cada achado do enunciado.

Descamação fisiológica: ocorre nos primeiros 15 dias de vida, podendo se estender até o final do primeiro mês. É mais evidente em regiões como tornozelos, pés e mãos, e resulta da adaptação da pele do ambiente intrauterino (úmido) para o extrauterino (seco). Não requer nenhum tratamento, apenas hidratação com emolientes se houver ressecamento excessivo.

Milium facial/sebáceo: são cistos de inclusão amarelo-esbranquiçados de 1 a 2 mm de diâmetro, que aparecem frequentemente na base do nariz, queixo, pálpebras e testa. Ocorrem por obstrução das glândulas sebáceas e acúmulo de secreção, com desaparecimento espontâneo. São extremamente comuns e não têm significado patológico.

Mancha mongólica: mancha de coloração azulada, especialmente em nádegas e região sacral (mas não exclusivamente), que não tem significado clínico e desaparece espontaneamente. É mais frequente em crianças de pele morena ou negra. A importância do registro em prontuário é crucial: como a mancha pode ser confundida com equimose (hematoma) decorrente de maus-tratos, o registro documenta que se trata de uma variação fisiológica, protegendo a família de acusações infundadas e o médico de interpretações equivocadas.

Eritema tóxico: dermatose de origem desconhecida, bastante comum, que ocorre mais frequentemente entre o 1º e o 4º dia de vida. Caracteriza-se por máculas eritematosas, com ou sem pequenas pápulas eritematosas ou amareladas, e/ou vesículo-pustulosas rodeadas por halo eritematoso, principalmente no tronco superior. As lesões são assintomáticas, podem ter caráter migratório e desaparecem em torno de uma semana. O enunciado descreve exatamente isso: "máculas eritematosas, algumas com pápulas e pústulas amareladas de 1-3 mm sobre base avermelhada, principalmente no tronco e face, sem comedões, poupando palmas e plantas". A ausência de comedões e o padrão das lesões afastam a acne neonatal, e a benignidade do quadro é confirmada pela evolução autolimitada.

A distinção crucial que a questão explora é entre o eritema tóxico (benigno, não requer intervenção) e a pustulose neonatal infecciosa (que exigiria investigação e tratamento). O eritema tóxico é um diagnóstico clínico, e a conduta é expectante. Já a pustulose neonatal por infecção bacteriana (como o impetigo bolhoso por Staphylococcus aureus) ou fúngica (candidíase) exigiria avaliação e tratamento específicos. A banca testa exatamente essa capacidade de diferenciar o que é fisiológico do que é patológico, e de não medicalizar achados normais.

Outra distinção importante é entre a mancha mongólica e a cutis marmorata telangiectásica congênita (CMTC). A mancha mongólica é uma mácula azul-acinzentada, bem delimitada, que não desaparece à digitopressão, mas que regride espontaneamente. A CMTC é uma condição vascular rara, caracterizada por livedo reticular persistente, que pode estar associada a outras malformações. A alternativa D tenta confundir o examinador ao sugerir que a área reticular lombossacra é CMTC, mas a descrição clássica de mancha mongólica (área azul-acinzentada, região lombossacra, não desaparece à digitopressão) é inequívoca.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar o eritema tóxico como uma infecção. A alternativa C sugere realizar cultura e iniciar antibiótico tópico profilático, o que é completamente inadequado para uma condição benigna e autolimitada. A alternativa A erra ao chamar o quadro de acne neonatal, que se caracteriza por comedões (que o enunciado explicitamente exclui). A alternativa D erra ao diagnosticar CMTC, uma condição rara e associada a malformações, quando o quadro é de mancha mongólica.

Guarde a fronteira entre o fisiológico e o patológico na pele do recém-nascido: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O eritema tóxico, o milium, a descamação e a mancha mongólica são variações da normalidade; a conduta é orientar e tranquilizar, nunca intervir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em classificar as máculas eritematosas com pápulas e pústulas como acne neonatal. A acne neonatal é uma condição que se apresenta com comedões (cravos abertos e fechados), pápulas e pústulas, geralmente na face. O enunciado é explícito ao afirmar "sem comedões", o que afasta o diagnóstico de acne. O quadro descrito é de eritema tóxico neonatal, uma dermatose benigna e autolimitada, mas o nome da condição está errado. A conduta proposta (tranquilizar a mãe) é correta, mas o diagnóstico incorreto invalida a alternativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa identifica corretamente todos os achados: a descamação nos tornozelos e pés é fisiológica; as pápulas esbranquiçadas no dorso do nariz são milium (cistos de inclusão sebácea benignos); a área reticular azul-acinzentada na região lombossacra que não desaparece à digitopressão é a mancha mongólica. A conduta proposta é perfeita: orientar a mãe sobre a benignidade e registrar em prontuário para evitar futuras interpretações equivocadas (maus-tratos). A mancha mongólica, por sua coloração azulada, pode ser confundida com equimose, e o registro documental é uma medida de proteção tanto para a família quanto para o médico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está na conduta proposta para as pústulas. O quadro descrito é de eritema tóxico neonatal, uma condição benigna e autolimitada que não requer nenhuma intervenção. Realizar cultura da secreção e iniciar antibiótico tópico profilático é completamente inadequado e iatrogênico. A imaturidade da barreira cutânea do RN não justifica antibioticoterapia profilática em uma condição fisiológica. A alternativa confunde eritema tóxico com uma infecção bacteriana (como impetigo bolhoso), que teria apresentação clínica diferente (bolhas flácidas, lesões crostosas) e exigiria avaliação específica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está no diagnóstico da área reticular lombossacra como cutis marmorata telangiectásica congênita (CMTC). A descrição do enunciado — área reticular azul-acinzentada, com cerca de 5 cm, na região lombossacra, que não desaparece à digitopressão — é a descrição clássica da mancha mongólica. A CMTC é uma condição vascular rara, caracterizada por livedo reticular persistente (padrão de pele marmórea), que pode estar associada a malformações vasculares, cardíacas e oculares, mas sua apresentação é diferente e muito menos comum. A alternativa tenta confundir o examinador ao sugerir uma condição grave e rara para um achado extremamente comum e benigno.

Gabarito: letra B