Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sífilis congênita: interpretação do VDRL neonatal e conduta

Gabarito: letra C. O RN é assintomático, mas apresenta alto risco de sífilis congênita porque o tratamento materno foi incompleto (apenas uma dose de penicilina benzatina, sem a segunda dose na 34ª semana) e o VDRL neonatal é reagente (1:8). Nessa situação, a conduta recomendada é tratar o RN com penicilina cristalina IV por 10 dias, mesmo sem sinais clínicos, e realizar seguimento sorológico rigoroso. A alternativa C espelha exatamente essa conduta, incluindo a ressalva de tratar mesmo na impossibilidade de realizar os exames complementares.

A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória causada pela transmissão vertical do Treponema pallidum. O diagnóstico e a conduta no recém-nascido dependem de uma combinação de fatores: o status de tratamento materno, o título do VDRL materno no parto, o título do VDRL neonatal e a presença de sinais clínicos ou alterações em exames complementares (radiografia de ossos longos, hemograma, exame do líquor).

A interpretação do VDRL neonatal é um ponto crítico. O teste não treponêmico (VDRL) detecta anticorpos IgG que atravessam a placenta por transferência passiva. Portanto, um VDRL reagente no RN pode refletir apenas a passagem de anticorpos maternos, e não necessariamente infecção ativa. Por isso, o título neonatal deve ser comparado ao materno: se o título do RN for maior ou igual a quatro vezes (2 diluições) o título materno, isso sugere fortemente infecção congênita. No caso, o VDRL materno era 1:16 e o neonatal 1:8 — ou seja, o título do RN é menor que o materno, o que não confirma infecção por esse critério isolado. No entanto, a história de tratamento materno incompleto é um fator de risco decisivo que coloca o RN em alto risco, independentemente do título.

A conduta no RN exposto à sífilis é estratificada. Quando o tratamento materno foi adequado (esquema completo, com a última dose pelo menos 4 semanas antes do parto) e o RN é assintomático com VDRL não reagente ou com título menor que o materno, pode-se apenas acompanhar. Porém, quando o tratamento materno é inadequado ou desconhecido, ou quando o VDRL neonatal é reagente com título maior que o materno, ou quando há sinais clínicos, o RN deve ser tratado como sífilis congênita. O tratamento de escolha é a penicilina cristalina IV (100.000–150.000 UI/kg/dia, dividida a cada 12h nos primeiros 7 dias e a cada 8h após, por 10 dias). A penicilina benzatina não é adequada para o tratamento da sífilis congênita no RN, pois não atinge níveis terapêuticos no líquor.

A pegadinha central desta questão é a inversão do critério de risco: o candidato pode focar apenas no título do VDRL (1:8, menor que o materno) e concluir que o RN não está infectado, ignorando o tratamento materno incompleto, que é o fator que define o alto risco e a necessidade de tratar. A banca também explora a confusão entre o esquema terapêutico do RN (penicilina cristalina IV) e o da gestante (penicilina benzatina IM).

Guarde o critério decisivo: tratamento materno inadequado/incompleto + VDRL neonatal reagente = tratar o RN com penicilina cristalina IV por 10 dias, mesmo que assintomático. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o RN é "infectado e sintomático" e que o VDRL 1:8 é "quatro vezes maior que o materno (1:2)". Há dois erros graves: (1) o VDRL materno era 1:16, não 1:2 — o título neonatal (1:8) é menor que o materno, não maior; (2) o RN é assintomático (exame físico normal), não sintomático. O TR positivo não confirma infecção por si só, pois pode ser transferência passiva de anticorpos maternos. A conduta de tratar com penicilina cristalina IV por 10 dias até seria correta, mas a justificativa e a classificação do RN estão erradas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que o VDRL 1:8 "sugere transmissão vertical e infecção congênita" e propõe tratar com penicilina benzatina IM em dose única após exames normais. O erro fatal é o esquema terapêutico: penicilina benzatina não é o tratamento da sífilis congênita no RN — não atravessa a barreira hematoencefálica de forma eficaz e não trata neurossífilis. O tratamento correto é com penicilina cristalina IV por 10 dias. Além disso, a conduta de "apenas realizar hemograma e LCR" e tratar só se alterados está incorreta: na presença de alto risco (tratamento materno incompleto), o RN deve ser tratado independentemente dos resultados dos exames complementares.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece corretamente que o RN é assintomático, mas tem alto risco de sífilis congênita devido ao tratamento materno incompleto (apenas uma dose de penicilina benzatina) e ao VDRL neonatal reagente (1:8). A conduta proposta está alinhada com as diretrizes: tratar com penicilina cristalina IV (100.000–150.000 UI/kg/dia, divididos a cada 12h nos primeiros 7 dias e a cada 8h após, por 10 dias), mesmo na impossibilidade de realizar exames complementares, e realizar seguimento sorológico rigoroso. Essa é a conduta padrão para RN exposto à sífilis com tratamento materno inadequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Considera o RN "não infectado" e atribui o VDRL reagente apenas à "transferência passiva de anticorpos maternos". Embora a transferência passiva seja uma possibilidade real, o tratamento materno incompleto é um fator de risco que obriga a tratar o RN, independentemente do título. A conduta de apenas acompanhar sorologicamente é insuficiente e coloca o RN em risco de desenvolver formas graves de sífilis congênita (neurossífilis, alterações ósseas, etc.).

Gabarito: letra C