Reanimação Neonatal: Sequência de Ações no Prematuro
Gabarito: letra C. Na reanimação neonatal, após os passos iniciais, a ventilação com pressão positiva (VPP) é a primeira intervenção, iniciada com ar ambiente ou FiO₂ baixa (21-30%) em prematuros, ajustando a oferta de oxigênio pela oximetria de pulso; as compressões torácicas só são indicadas se a frequência cardíaca permanecer abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva, conforme as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do ILCOR.
A reanimação neonatal segue uma sequência lógica e hierárquica, na qual cada etapa só é iniciada se a anterior não for efetiva. O primeiro passo é a avaliação da vitalidade ao nascer, que se baseia em dois parâmetros simultâneos: a frequência cardíaca (FC) e a respiração. A FC é o principal determinante das decisões, sendo avaliada inicialmente por ausculta do precórdio e, uma vez indicada a VPP, por monitor cardíaco, que permite detecção acurada e contínua. No caso descrito, o recém-nascido prematuro de 33 semanas e 4 dias apresenta apneia e FC abaixo de 60 bpm, o que indica necessidade imediata de VPP.
A VPP deve ser iniciada com balão e máscara, na frequência de 40 a 60 movimentos por minuto, com pressão inspiratória inicial ao redor de 20 cmH₂O. A oferta de oxigênio, especialmente em prematuros, deve ser iniciada com FiO₂ baixa (21-30%), pois altas concentrações de oxigênio (65% ou mais) não são recomendadas para iniciar a reanimação, devido ao risco de hiperóxia e lesão pulmonar e retiniana. A FiO₂ deve ser ajustada com base na oximetria de pulso pré-ductal, visando atingir as metas de saturação para cada minuto de vida. Após 30 segundos de VPP efetiva, a FC deve ser reavaliada: se permanecer abaixo de 60 bpm, inicia-se a massagem cardíaca, na proporção de 3 compressões para 1 ventilação (3:1), perfazendo 90 compressões e 30 ventilações por minuto. Durante a massagem cardíaca, a VPP deve ser feita com oxigênio a 100%, com diminuição gradual assim que houver recuperação da FC.
A alternativa C espelha exatamente essa sequência: iniciar VPP com FiO₂ de 30%, ajustar a FiO₂ com base na oximetria e, se a FC permanecer abaixo de 60 bpm após 30 segundos, iniciar compressões torácicas. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como iniciar com ar ambiente (que não é o recomendado para prematuros, embora seja aceitável para termo), iniciar com oxigênio a 100% (contraindicado no início), ou realizar intubação traqueal imediata (que só é indicada se a VPP com máscara não for efetiva).
A pegadinha central desta questão é a confusão entre os limiares de FC que indicam cada intervenção: a VPP é indicada para FC < 100 bpm, mas as compressões torácicas só são iniciadas se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva. Além disso, a oferta de oxigênio em prematuros deve ser iniciada com FiO₂ baixa, e não com ar ambiente ou oxigênio a 100%, como algumas alternativas sugerem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar VPP com ar ambiente (FiO₂ 21%) não é a conduta recomendada para prematuros, que devem receber FiO₂ inicial de 21-30%, com ajuste pela oximetria. Além disso, o limiar para iniciar compressões torácicas é FC < 60 bpm, e não < 100 bpm. A alternativa confunde o limiar de indicação da VPP (FC < 100 bpm) com o limiar de indicação da massagem cardíaca (FC < 60 bpm).
Alternativa B — ❌ Incorreta
Administrar oxigênio a 100% imediatamente é contraindicado, pois altas concentrações de oxigênio não devem ser usadas para iniciar a reanimação, especialmente em prematuros. Além disso, as compressões torácicas não devem ser iniciadas simultaneamente com a VPP; elas só são indicadas se a FC permanecer < 60 bpm após 30 segundos de VPP efetiva. A proporção 3:1 está correta, mas o momento de iniciar as compressões está errado.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente a sequência: iniciar VPP com FiO₂ de 30% (adequado para prematuros), ajustar a FiO₂ com base na oximetria de pulso (conforme as metas de saturação pré-ductal) e, se a FC permanecer abaixo de 60 bpm após 30 segundos de VPP, iniciar compressões torácicas. Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de reanimação neonatal da SBP e do ILCOR.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A intubação traqueal imediata não é a primeira intervenção na reanimação neonatal. A VPP com máscara é a primeira escolha; a intubação só é indicada se a VPP com máscara não for efetiva (FC < 100 bpm após correção da técnica) ou se for necessária para aplicar massagem cardíaca. Além disso, iniciar com oxigênio a 100% é contraindicado, e a adrenalina só é considerada após VPP e massagem cardíaca efetivas, se a FC permanecer < 60 bpm.
Gabarito: letra C