Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sopro de Still: o sopro inocente mais comum da infância

Gabarito: letra B. O quadro descrito — sopro sistólico ejetivo, musical, de alta frequência, intensidade 2+/6+, melhor audível na borda esternal esquerda alta e região infraclavicular direita, que diminui na inspiração profunda e quando a criança está sentada, em uma pré-escolar assintomática, com desenvolvimento adequado e sem história familiar de cardiopatia — é a descrição clássica do sopro de Still, o sopro inocente mais frequente na infância. A conduta correta é tranquilizar a família e não solicitar exames complementares, mantendo o acompanhamento em puericultura.

O sopro de Still é um sopro mesossistólico (ejetivo), de timbre musical peculiar, que ocorre em crianças entre 2 e 6 anos, sendo detectado em 75% a 85% dos escolares. Sua origem é benigna, sem associação com anormalidades anatômicas ou fisiológicas do coração. A característica mais marcante é justamente a variação com a posição e com a respiração: ele diminui ou desaparece com a inspiração profunda e quando a criança fica sentada ou em pé, e aumenta em decúbito dorsal. Essa variação ocorre porque a posição e a respiração alteram a relação entre o coração e a parede torácica, modificando a transmissão do som.

A diferenciação entre sopros inocentes e patológicos é um pilar da semiologia cardíaca pediátrica. Os sopros inocentes compartilham características comuns: são sistólicos (nunca diastólicos ou contínuos), de baixa intensidade (geralmente ≤ 2+/6+), sem frêmito, sem irradiação para outras áreas, e variam com a posição e a respiração. Já os sopros patológicos tendem a ser mais intensos (≥ 3+/6+), podem ser diastólicos ou contínuos, frequentemente apresentam frêmito, irradiação fixa, timbre rude, e estão associados a outras alterações ao exame físico (bulhas hiperfonéticas, cliques, desdobramentos fixos) ou a sintomas como cianose, dispneia, fadiga e baixo ganho ponderoestatural.

É importante destacar que a intensidade 2+/6+ não é, por si só, um critério de patologia. A classificação da intensidade dos sopros vai de I a VI, e sopros de grau II são comuns em sopros inocentes. O que diferencia um sopro inocente de um patológico não é apenas a intensidade, mas o conjunto de características: localização, timbre, irradiação, variação com manobras, presença de frêmito, associação com outras alterações e a presença de sintomas. No caso descrito, todos os elementos apontam para benignidade: criança assintomática, desenvolvimento adequado, bulhas normofonéticas, pulsos amplos e simétricos, e um sopro com as características típicas do sopro de Still.

A banca explora a confusão entre o sopro de Still e outras condições, como a comunicação interatrial (CIA), a estenose pulmonar e a persistência do canal arterial (PCA). A chave para acertar é reconhecer que a variação com a respiração e a posição, o timbre musical e a ausência de outros achados são a assinatura do sopro inocente, e não de cardiopatias estruturais. Vamos analisar cada alternativa para fixar o raciocínio.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao sugerir que o sopro é sugestivo de comunicação interatrial (CIA). A CIA pequena pode ser assintomática, mas seu sopro característico é um sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar (borda esternal esquerda alta), frequentemente associado a desdobramento fixo e amplo da segunda bulha (B2) — achado explicitamente ausente no caso ("sem desdobramentos fixos"). Além disso, o sopro da CIA não tem timbre musical nem a variação posicional típica do sopro de Still. A conduta de solicitar ecocardiograma para quantificar shunt não se justifica diante de um quadro clássico de sopro inocente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o sopro de Still: sistólico, ejetivo, musical, que varia com a posição e a respiração. A conduta correta é tranquilizar a família, explicar a natureza benigna do achado e não solicitar exames complementares, mantendo o acompanhamento em puericultura. Essa é a conduta padrão para sopros inocentes na infância, que não requerem investigação adicional quando o exame físico é típico e a criança é assintomática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa reconhece corretamente que a variação com posição e respiração e a ausência de sintomas indicam sopro inocente, mas erra ao levantar suspeita de estenose pulmonar leve e ao justificar a solicitação de ECG e radiografia de tórax. A intensidade 2+/6+ e a localização na região infraclavicular direita são compatíveis com o sopro de Still, que pode ser mais audível nessa área. A estenose pulmonar, por sua vez, apresenta sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar, mas com timbre rude, frequentemente associado a frêmito e a um clique de ejeção — achados ausentes no caso. Não há indicação de exames complementares para um sopro inocente típico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa descreve o sopro como "sopro de fluxo pulmonar fisiológico", o que não é a melhor classificação para o caso. O sopro de fluxo pulmonar é outro tipo de sopro inocente, mas o timbre musical e a variação posicional descritos são mais característicos do sopro de Still. Além disso, a alternativa erra ao afirmar que a intensidade 2+/6+ exige ecocardiograma para descartar PCA ou CIV. A PCA produz um sopro contínuo (sistólico e diastólico), tipo maquinaria, e a CIV produz um sopro holossistólico, rude, na borda esternal esquerda baixa — ambos com características muito diferentes do sopro descrito. A intensidade 2+/6+ não é, por si só, indicação de ecocardiograma em um sopro com características típicas de inocente.

Gabarito: letra B