Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Endoleaks após EVAR: classificação e o caso da fratura de stent

Gabarito: letra D — o vazamento no corpo principal da endoprótese associado a fratura de stent caracteriza um endoleak tipo III, que decorre de falha estrutural do dispositivo (desconexão de módulos ou fratura de stent). A alternativa correta é a letra D.

O reparo endovascular de aneurisma (EVAR) é uma técnica minimamente invasiva em que uma endoprótese é implantada dentro do aneurisma para excluí-lo da circulação. O sucesso do procedimento depende da vedação completa do saco aneurismático. Quando há persistência de fluxo sanguíneo dentro do saco, ocorre o que chamamos de endoleak — uma complicação que mantém o aneurisma pressurizado e, portanto, sob risco de expansão e ruptura. A classificação dos endoleaks é fundamental para decidir a conduta, e ela se baseia na origem do vazamento, não na sua aparência.

A classificação mais utilizada divide os endoleaks em cinco tipos, conforme a fonte do fluxo:

• Tipo I: vazamento na zona de fixação da endoprótese — ou seja, nas extremidades do dispositivo, onde ele se ancora na parede do vaso. Subdivide-se em Ia (fixação proximal, junto à artéria renal) e Ib (fixação distal, junto às ilíacas).

• Tipo II: refluxo de sangue para o saco aneurismático através de colaterais — por exemplo, artérias lombares ou a artéria mesentérica inferior. É o tipo mais comum e, em geral, de manejo conservador.

• Tipo III: vazamento por falha estrutural do dispositivo — desconexão entre os módulos da endoprótese ou fratura do stent. É exatamente o caso descrito no enunciado.

• Tipo IV: vazamento pela porosidade do tecido da endoprótese, que ocorre logo após a implantação, quando o sangue atravessa o material. Costuma ser autolimitado.

• Tipo V (endotensão): expansão do saco aneurismático sem vazamento identificável nos exames de imagem — a pressão aumenta sem que se visualize fluxo.

A distinção entre os tipos é crucial porque a conduta muda radicalmente: endoleaks tipo I e III exigem reintervenção (nova endoprótese, balão, ou conversão para cirurgia aberta), pois representam falha de exclusão do aneurisma; tipo II, em muitos casos, pode ser apenas observado; tipo IV é autolimitado; e tipo V é um diagnóstico de exclusão.

No caso apresentado, o paciente tem um vazamento no corpo principal da endoprótese e, na revisão do exame, identifica-se fratura em um dos stents. A fratura do stent é uma falha estrutural do dispositivo — exatamente o que define o endoleak tipo III. O vazamento não está na zona de fixação (o que seria tipo I), nem vem de colaterais (tipo II), nem é por porosidade (tipo IV). A associação com a fratura é a chave: ela aponta diretamente para a falha do material da endoprótese.

A pegadinha desta questão está em confundir a localização do vazamento (corpo principal) com a classificação. O candidato pode pensar que, por estar no corpo, seria um tipo II (que também ocorre no corpo, mas por colaterais) ou um tipo I (que ocorre nas extremidades). No entanto, a causa — a fratura do stent — é o que determina o tipo III. A banca explora exatamente essa confusão entre localização e mecanismo.

Guarde o critério decisivo: o tipo de endoleak é definido pela origem do fluxo, não pela localização do vazamento. Fratura ou desconexão de stent = tipo III. É esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O endoleak tipo Ia é o vazamento na zona de fixação proximal da endoprótese, junto às artérias renais. No caso, o vazamento está no corpo principal e, principalmente, há fratura de stent — uma falha estrutural, não uma falha de vedação na extremidade. A alternativa confunde a localização do vazamento com a origem do fluxo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O endoleak tipo Ic não existe na classificação clássica — os subtipos do tipo I são apenas Ia (proximal) e Ib (distal). A alternativa inventa um subtipo que não corresponde à classificação padrão, o que a torna incorreta de imediato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O endoleak tipo II é o refluxo por colaterais (artérias lombares, mesentérica inferior). No caso, não há menção a colaterais; o que se identifica é a fratura do stent, que é uma falha estrutural do dispositivo. A alternativa troca o mecanismo: tipo II é fluxo por vasos acessórios, não por falha do material.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O endoleak tipo III é definido pela falha estrutural da endoprótese, que inclui a fratura do stent ou a desconexão entre módulos do dispositivo. O enunciado descreve exatamente isso: vazamento no corpo principal associado a fratura de um dos stents. A alternativa está correta porque identifica o mecanismo correto do vazamento.

Gabarito: letra D