Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Anticoagulantes orais de ação direta (DOAC): contraindicações

Gabarito: letra A. A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é a condição com contraindicação ao uso dos DOAC, pois esses fármacos não são recomendados nesse cenário, sendo a varfarina o anticoagulante de escolha. As demais alternativas (mutação da protrombina G20210A, deficiência de antitrombina e deficiência de proteína C e S) são trombofilias hereditárias que, embora possam exigir anticoagulação, não contraindicam o uso dos DOAC.

Os anticoagulantes orais de ação direta (DOAC), também chamados de anticoagulantes orais diretos (ACOD) ou novos anticoagulantes orais (NACO), incluem os inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e os inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxabana). Eles revolucionaram a prática clínica por oferecerem dosagem fixa, menos interações medicamentosas e ausência de necessidade de monitorização laboratorial frequente, diferentemente dos antagonistas da vitamina K (AVK), como a varfarina. No entanto, existem situações específicas em que os DOAC não são recomendados, sendo a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) a mais emblemática.

A SAF é uma trombofilia adquirida caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I) associada a eventos trombóticos ou complicações obstétricas. Nesses pacientes, os DOAC demonstraram, em estudos observacionais e ensaios clínicos, um risco aumentado de eventos trombóticos recorrentes, especialmente naqueles com SAF triplo-positiva (presença dos três anticorpos). Por isso, as principais diretrizes internacionais recomendam a varfarina como anticoagulante de escolha para a SAF, com alvo de INR entre 2 e 3 (ou maior em casos selecionados), e contraindicam ou desaconselham fortemente o uso de DOAC nesse cenário.

As trombofilias hereditárias, como a mutação da protrombina G20210A, a deficiência de antitrombina e as deficiências de proteína C e S, aumentam o risco de trombose venosa, mas não contraindicam o uso de DOAC. Na verdade, os DOAC são frequentemente utilizados como primeira escolha no tratamento e prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) nesses pacientes, com eficácia e segurança comparáveis à varfarina. A exceção entre as trombofilias é a SAF, que, por ser uma condição adquirida com mecanismo trombótico particular, tem contraindicação específica aos DOAC.

A banca explora a confusão entre as trombofilias hereditárias (que não contraindicam DOAC) e a SAF (que contraindica). O candidato que sabe que as trombofilias hereditárias são indicações de anticoagulação, mas não conhece a particularidade da SAF, pode errar a questão. A pegadinha está em reconhecer que, entre as opções, apenas a SAF é uma contraindicação formal aos DOAC.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é a condição com contraindicação ao uso dos DOAC. Estudos demonstraram maior risco de eventos trombóticos recorrentes com DOAC em pacientes com SAF, especialmente na forma triplo-positiva. As diretrizes recomendam varfarina como anticoagulante de escolha nesses pacientes, com monitorização do INR, sendo os DOAC contraindicados ou fortemente desaconselhados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A mutação da protrombina G20210A é uma trombofilia hereditária que aumenta o risco de trombose venosa, mas não contraindica o uso de DOAC. Pelo contrário, os DOAC são opção de primeira linha para tratamento e prevenção de TEV nesses pacientes, com eficácia e segurança estabelecidas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de antitrombina é uma trombofilia hereditária que predispõe a eventos trombóticos, mas não contraindica o uso de DOAC. Os DOAC podem ser utilizados nesses pacientes, embora a deficiência grave de antitrombina possa exigir estratégias específicas, como reposição de antitrombina em situações agudas, mas isso não configura contraindicação ao uso crônico dos DOAC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência de proteína C e S é uma trombofilia hereditária que aumenta o risco de trombose venosa, mas não contraindica o uso de DOAC. Os DOAC são opção terapêutica válida nesses pacientes, com eficácia e segurança comparáveis à varfarina, sem necessidade de monitorização laboratorial frequente.

Gabarito: letra A