Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Endoleak tipo II após EVAR: manejo endovascular

Gabarito: letra D. No endoleak tipo II com crescimento progressivo do saco aneurismático (≥ 5 mm), a estratégia endovascular com maior taxa de sucesso é a punção direta do saco (acesso transsacular) com embolização do endoleak, pois permite acesso direto ao nidus do vazamento e embolização eficaz dos vasos aferentes e do próprio saco. As demais alternativas representam condutas inadequadas ou de segunda linha nesse cenário de alto risco.

O endoleak tipo II é a complicação mais comum após o reparo endovascular de aneurisma de aorta (EVAR), caracterizado pela persistência de fluxo sanguíneo no saco aneurismático através de vasos colaterais, tipicamente a artéria mesentérica inferior (AMI) e as artérias lombares. Embora a maioria dos endoleaks tipo II seja benigna e possa regredir espontaneamente, a presença de crescimento progressivo do saco (≥ 5 mm) indica pressão intrasacular elevada e risco aumentado de ruptura, tornando mandatória a intervenção.

A fisiopatologia do endoleak tipo II envolve um circuito de baixa pressão entre os vasos aferentes (AMI, lombares) e eferentes (artérias sacras, hipogástricas), que mantém o saco pressurizado. O tratamento visa interromper esse circuito, seja por embolização dos vasos aferentes, seja por embolização direta do saco. A abordagem transsacular (punção direta do saco aneurismático, guiada por fluoroscopia ou TC) tem se mostrado superior por permitir a injeção de agentes embolizantes (colas, coils, trombina) diretamente no nidus, com maior taxa de sucesso técnico e clínico, especialmente em casos de crescimento progressivo.

A embolização transarterial seletiva da AMI, embora seja uma opção, apresenta taxas de sucesso inferiores e maior recorrência, pois frequentemente não oblitera completamente o circuito de vasos colaterais. A cirurgia aberta de conversão é reservada para falha das técnicas endovasculares ou para casos com anatomia desfavorável, apresentando morbimortalidade significativamente maior. A observação clínica é inaceitável diante do crescimento progressivo do saco, que configura risco iminente de ruptura.

A escolha da técnica deve considerar a anatomia do endoleak, a experiência do serviço e o risco cirúrgico do paciente. A punção transsacular é particularmente vantajosa quando há um acesso percutâneo seguro ao saco, permitindo a embolização direta com controle imediato do vazamento. Estudos demonstram taxas de sucesso superiores a 90% com essa técnica em casos selecionados, com baixa morbidade.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica com controle por angio-TC em 6 meses é inadequada diante do crescimento progressivo do saco (≥ 5 mm). Esse achado indica pressurização do saco e risco aumentado de ruptura, tornando mandatória a intervenção. A conduta expectante só é aceitável em endoleaks tipo II sem crescimento do saco, com acompanhamento radiológico seriado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolização seletiva da artéria mesentérica inferior (AMI) por via arterial é uma opção de tratamento, porém com menor taxa de sucesso que a punção direta do saco. A abordagem transarterial frequentemente não oblitera completamente o circuito de vasos colaterais (incluindo artérias lombares), resultando em maior taxa de recorrência e necessidade de reintervenção. Em cenário de crescimento progressivo, a embolização transsacular é preferível por tratar diretamente o nidus.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia aberta de conversão para implante de enxerto cirúrgico é uma opção de resgate, mas apresenta morbimortalidade significativamente maior que as técnicas endovasculares. É reservada para falha das abordagens endovasculares, anatomia desfavorável ou complicações como infecção de enxerto. No cenário descrito, a punção transsacular é a estratégia endovascular de primeira linha, com menor morbidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção direta do saco aneurismático (transsacular) com embolização do endoleak é a estratégia endovascular com maior taxa de sucesso para selar o endoleak tipo II e estabilizar o saco em cenário de crescimento progressivo. O acesso direto ao saco permite a injeção de agentes embolizantes (coils, colas, trombina) no nidus do vazamento, obliterando o circuito de vasos aferentes e eferentes de forma mais eficaz que a abordagem transarterial. Essa técnica apresenta altas taxas de sucesso técnico e clínico, com baixa morbidade, sendo a opção preferencial nesse cenário de alto risco.

Gabarito: letra D