Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — VUNESP 2025

Trauma hepático contuso: manejo endovascular

Gabarito: letra C. Em paciente com laceração hepática grau IV e extravasamento ativo de contraste na angio-TC, a conduta endovascular de escolha é a embolização seletiva da artéria hepática ou de seus ramos lesionados, pois o paciente está hemodinamicamente estável e o sangramento é de origem arterial — exatamente o cenário em que a radiologia intervencionista é preferível à cirurgia aberta imediata. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou não indicadas para este caso específico.

O trauma hepático é uma das lesões mais comuns no trauma abdominal contuso, correspondendo a 35-45% dos casos, conforme a Tabela 8 do material de apoio. O fígado é um órgão parenquimatoso, e a conduta diante de sua lesão depende fundamentalmente de dois fatores: o grau da lesão (classificação de AAST) e o status hemodinâmico do paciente. No paciente estável, a tendência é o tratamento não operatório, como explicitado no material: "Em paciente vítima de trauma contuso com condição clínica estável, a tendência é de tratamento não operatório nas lesões de vísceras parenquimatosas". Isso porque o fígado tem grande capacidade de cicatrização espontânea, e a cirurgia aberta desnecessária aumenta a morbimortalidade.

O ponto crítico deste caso é o extravasamento ativo de contraste na angio-TC, que indica sangramento arterial ativo. Nessa situação, mesmo com o paciente estável, o sangramento não tende a cessar espontaneamente e requer intervenção. A embolização seletiva é a técnica endovascular que permite ocluir apenas o vaso sangrante, preservando o parênquima hepático saudável. Ela é indicada justamente para pacientes hemodinamicamente estáveis com evidência de sangramento arterial ativo, como alternativa à cirurgia. O procedimento é realizado por um radiologista intervencionista, que cateteriza a artéria hepática e injeta partículas ou molas para ocluir o ramo lesionado.

A laparotomia com packing (alternativa A) é uma conduta de damage control indicada para pacientes hemodinamicamente instáveis, que não respondem à ressuscitação volêmica. No paciente estável, a cirurgia aberta imediata é evitada, pois o tratamento não operatório tem melhores resultados. O filtro de veia cava inferior (alternativa B) é indicado para prevenção de tromboembolismo pulmonar em pacientes com trombose venosa profunda ou alto risco de embolia, não tendo relação com o controle de sangramento hepático. A endoprótese na aorta abdominal (alternativa D) é utilizada no tratamento de aneurismas ou dissecções aórticas, não sendo indicada para sangramento hepático.

A pegadinha desta questão está em associar o extravasamento ativo de contraste à necessidade de cirurgia imediata, quando na verdade, no paciente estável, a conduta de escolha é a embolização. A banca explora a confusão entre o manejo do paciente instável (cirurgia) e o do paciente estável (embolização). Guarde a fronteira: instável → cirurgia; estável com extravasamento ativo → embolização.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora com packing é uma medida de damage control indicada para pacientes hemodinamicamente instáveis, que não respondem à ressuscitação. O enunciado afirma expressamente que o paciente está estável, o que contraindica a cirurgia aberta imediata como primeira opção. No paciente estável, o tratamento não operatório, incluindo a embolização, é preferível por apresentar menor morbimortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O filtro de veia cava inferior é indicado para prevenção de tromboembolismo pulmonar (TEP) em pacientes com trombose venosa profunda ou alto risco de embolia. Não tem nenhuma relação com o controle de sangramento hepático ativo. A alternativa confunde o tratamento do sangramento com a profilaxia de uma complicação tromboembólica, que não é a prioridade neste cenário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A embolização seletiva da artéria hepática ou de seus ramos lesionados é a conduta endovascular de escolha para o controle do sangramento arterial ativo no trauma hepático, especialmente em pacientes hemodinamicamente estáveis. O extravasamento ativo de contraste na angio-TC é a indicação clássica para esse procedimento, que oclui seletivamente o vaso sangrante, preservando o parênquima hepático.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoprótese na aorta abdominal é utilizada no tratamento de aneurismas ou dissecções aórticas, não sendo indicada para controle de sangramento hepático. A alternativa confunde o manejo endovascular de lesões vasculares aórticas com o de lesões parenquimatosas hepáticas, que são tratadas por embolização seletiva.

Gabarito: letra C