Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Dissecção aórtica tipo B complicada: TEVAR como estratégia primária

Gabarito: letra D. Na dissecção aórtica tipo B complicada (má perfusão visceral/renal, isquemia de membro ou ruptura iminente), a estratégia endovascular primária mais utilizada é o implante de endoprótese torácica – Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR). O objetivo é ocluir a entrada da falsa luz, promover sua trombose e restaurar o fluxo pelo lúmen verdadeiro, tratando a complicação de forma minimamente invasiva.

A dissecção aórtica é uma emergência vascular caracterizada pela separação das camadas da parede aórtica, criando um lúmen verdadeiro e um falso lúmen. A classificação de Stanford divide a dissecção em tipo A (envolvendo a aorta ascendente) e tipo B (envolvendo a aorta descendente, distal à artéria subclávia esquerda). Enquanto a dissecção tipo A é uma emergência cirúrgica absoluta, com mortalidade de 1 a 2% por hora nas primeiras 24-48 horas, a dissecção tipo B não complicada é tratada clinicamente com controle rigoroso da pressão arterial, pois a sobrevida em 1 ano é maior com terapia clínica do que com cirurgia aberta (75% versus 50%).

No entanto, quando a dissecção tipo B se torna complicada — por má perfusão visceral/renal, isquemia de membro, dor refratária, hipertensão não controlada ou ruptura iminente — a intervenção se faz necessária. Historicamente, a cirurgia aberta era a opção, mas com o avanço das técnicas endovasculares, o TEVAR tornou-se a estratégia de primeira linha. O procedimento consiste na implantação de uma endoprótese (stent recoberto) no lúmen verdadeiro, cobrindo a porta de entrada da dissecção. Isso redireciona o fluxo sanguíneo para o lúmen verdadeiro, descomprime a falsa luz, promove sua trombose e restaura a perfusão dos órgãos e membros comprometidos.

A escolha do TEVAR sobre a cirurgia aberta baseia-se em sua menor morbimortalidade, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. Estudos demonstram que o TEVAR é eficaz em resolver a má perfusão e prevenir a ruptura, com taxas de sucesso técnico superiores a 90%. A alternativa de stent não recoberto na falsa luz (letra B) é uma técnica que já foi proposta, mas não é a estratégia primária, pois não oclui a entrada da dissecção e pode não promover a trombose adequada da falsa luz. A anticoagulação oral (letra A) não trata a complicação aguda e não é indicada para trombose da falsa luz. A ligadura cirúrgica da aorta torácica descendente (letra C) é um procedimento obsoleto e não é realizada na prática moderna.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da dissecção tipo B não complicada (clínico) com o da complicada (intervenção). O candidato que sabe que a dissecção tipo B é tratada clinicamente pode erroneamente escolher a letra A, mas a presença de complicações (má perfusão, isquemia, ruptura iminente) muda completamente a abordagem. Além disso, a letra B pode parecer atraente por ser uma técnica endovascular, mas o stent não recoberto não é a estratégia primária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anticoagulação oral não é utilizada para trombose da falsa luz na dissecção aórtica aguda complicada. O tratamento clínico da dissecção tipo B não complicada baseia-se em controle rigoroso da pressão arterial com betabloqueadores e vasodilatadores, não em anticoagulação. Na dissecção complicada, a anticoagulação não resolve a má perfusão nem previne a ruptura, e pode até aumentar o risco de sangramento. A trombose da falsa luz é um objetivo do TEVAR, não da anticoagulação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colocação de stent não recoberto na falsa luz para descompressão é uma técnica que foi estudada, mas não é a estratégia endovascular primária. O stent não recoberto não oclui a porta de entrada da dissecção, que é o mecanismo fundamental do TEVAR. Sem ocluir a entrada, a falsa luz continua pressurizada, perpetuando o risco de ruptura e má perfusão. O TEVAR, com stent recoberto, é a abordagem padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ligadura cirúrgica da aorta torácica descendente é um procedimento obsoleto e não é realizada na prática moderna. A cirurgia aberta para dissecção tipo B complicada, quando indicada, envolve a substituição do segmento aórtico dissecado por um enxerto, não a ligadura. A ligadura interromperia o fluxo sanguíneo para a metade inferior do corpo, causando isquemia catastrófica. O TEVAR substituiu a cirurgia aberta como primeira linha.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O implante de endoprótese torácica (TEVAR) é a estratégia endovascular primária mais utilizada no tratamento da dissecção aórtica tipo B complicada. O procedimento consiste em posicionar uma endoprótese recoberta no lúmen verdadeiro, cobrindo a porta de entrada da dissecção. Isso redireciona o fluxo para o lúmen verdadeiro, descomprime a falsa luz, promove sua trombose e restaura a perfusão dos órgãos e membros. O TEVAR é minimamente invasivo, com menor morbimortalidade que a cirurgia aberta, e é a abordagem recomendada pelas diretrizes atuais.

Gabarito: letra D