Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Filtro de Veia Cava Inferior (FVC) no Tromboembolismo Venoso

Gabarito: letra D. A indicação clássica e primária de colocação de um filtro de veia cava inferior (FVC) é em pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) agudo que apresentam contraindicação absoluta, temporária ou permanente, à anticoagulação plena. Essa é a recomendação central das principais diretrizes, incluindo o American College of Chest Physicians (ACCP) e a American Society of Hematology (ASH), e é o cenário em que o benefício do filtro supera os riscos, pois a anticoagulação, que é o tratamento padrão, não pode ser utilizada.

O filtro de veia cava inferior é um dispositivo mecânico, geralmente inserido por via percutânea, que visa interromper fisicamente a passagem de trombos provenientes dos membros inferiores para a circulação pulmonar, prevenindo a embolia pulmonar (EP). Ele não trata a trombose venosa profunda (TVP) em si, nem atua na cascata da coagulação; sua função é puramente profilática contra a EP. Por isso, a decisão de implantá-lo deve ser criteriosa, reservada para situações específicas em que a anticoagulação plena, o tratamento de escolha, está contraindicada ou é ineficaz.

A principal indicação, portanto, é a existência de uma contraindicação absoluta à anticoagulação, seja ela temporária (por exemplo, sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, acidente vascular cerebral hemorrágico) ou permanente (como em pacientes com alto risco de sangramento recorrente). Nesses casos, o filtro oferece uma proteção mecânica contra a EP enquanto a anticoagulação não pode ser instituída ou retomada. Uma vez que a contraindicação seja resolvida, o filtro deve ser removido (se for do tipo removível) e a anticoagulação iniciada, pois o filtro não é uma solução definitiva e seu uso prolongado aumenta o risco de trombose da própria veia cava e de TVP.

Outras situações, como falha da anticoagulação (TEV recorrente apesar de anticoagulação adequada) ou complicações da anticoagulação, também podem ser consideradas, mas a contraindicação à anticoagulação é a indicação clássica e mais bem estabelecida. A profilaxia primária em cirurgias ortopédicas de alto risco, por exemplo, não é uma indicação rotineira de FVC; a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou anticoagulantes orais diretos (DOACs) é a abordagem padrão. Da mesma forma, um trombo residual após anticoagulação plena por 3 meses não é, por si só, indicação de FVC, pois a decisão de prolongar a anticoagulação é baseada em outros fatores, como o risco de recorrência e de sangramento.

A banca explora a confusão entre as indicações do FVC e as estratégias de profilaxia e tratamento do TEV. É fundamental distinguir o papel do filtro (prevenção mecânica da EP) do papel da anticoagulação (tratamento da trombose e prevenção de novos eventos). O filtro é uma medida de exceção, não de rotina, e sua indicação primária é a impossibilidade de anticoagular o paciente com TEV agudo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de trombo residual após 3 meses de anticoagulação plena e eficaz não é indicação clássica de FVC. A decisão de prolongar a anticoagulação é baseada no risco de recorrência e sangramento, não na simples presença de trombo residual. O uso de D-dímero ou ultrassonografia para definir o tempo de anticoagulação não é recomendado pelas diretrizes da ASH. O FVC não trata o trombo residual; ele apenas previne a EP. A conduta correta seria avaliar a extensão da anticoagulação, não colocar um filtro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A profilaxia primária em cirurgias ortopédicas de alto risco é feita com anticoagulantes, como HBPM ou DOACs, e não com FVC. O filtro é uma medida invasiva, com riscos próprios, e não é indicado como profilaxia primária de rotina. Em pacientes com trauma e alto risco de TEV, o filtro pode ser considerado, mas apenas se houver contraindicação à profilaxia farmacológica. A alternativa generaliza uma situação específica e a apresenta como indicação primária, o que é incorreto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Um TEP assintomático, mesmo com grande carga trombótica, não é indicação de FVC por si só. O tratamento padrão é a anticoagulação plena. O FVC é reservado para casos em que a anticoagulação é contraindicada ou falhou. A presença de grande carga trombótica pode levar à consideração de trombólise, mas não à colocação de filtro. A alternativa confunde a gravidade do quadro com a indicação de uma medida mecânica, que não trata a trombose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a indicação clássica e primária de FVC: TEV agudo com contraindicação absoluta, temporária ou permanente, à anticoagulação plena. Quando o paciente não pode ser anticoagulado, o filtro oferece uma barreira mecânica contra a EP, prevenindo o deslocamento de trombos dos membros inferiores para a circulação pulmonar. Essa é a recomendação central das diretrizes, e o filtro deve ser removido assim que a contraindicação for resolvida, com a introdução imediata da anticoagulação.

Gabarito: letra D