Emergências hiperglicêmicas: cetoacidose diabética e estado hiperosmolar
Gabarito: letra C. O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) representa menos de 1% das internações por diabetes melito, conforme a literatura médica. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de manejo: a bomba de insulina não é desligada com ânion gap ≤ 11 (o critério é ≤ 12), a insulinoterapia não deve ser iniciada com potássio entre 3,3 e 3,1 mEq/L (deve-se repor potássio antes), e a cetoacidose diabética (CAD) exige pH < 7,3, não > 7,3.
A cetoacidose diabética e o estado hiperosmolar hiperglicêmico são as duas complicações agudas mais graves da hiperglicemia no diabetes. A CAD caracteriza-se pela tríade: hiperglicemia (> 250 mg/dL, embora a Sociedade Brasileira de Diabetes considere > 200 mg/dL), acidose metabólica (pH arterial < 7,3) e cetonemia/cetonúria positiva. Já o EHH apresenta hiperglicemia mais acentuada (> 600 mg/dL), hiperosmolaridade (> 320 mOsm/kg) e pH > 7,3, sem cetose significativa. A distinção é fundamental porque o manejo difere em detalhes, embora ambos compartilhem os pilares: hidratação, insulinoterapia e correção de distúrbios eletrolíticos.
No tratamento da CAD, a insulinoterapia é iniciada concomitantemente à hidratação, EXCETO se houver hipocalemia (K+ < 3,3 mEq/L). Nesse caso, deve-se repor potássio antes de iniciar a insulina, para evitar arritmias graves. A dose inicial é de 0,1 U/kg em bolus, seguida de infusão contínua de 0,1 U/kg/h, com meta de queda glicêmica de 50–70 mg/dL/h. A bomba de infusão pode ser desligada quando pelo menos dois dos três critérios estiverem presentes: pH > 7,3, ânion gap ≤ 12 e bicarbonato ≥ 15 mEq/L. Esses critérios indicam resolução da acidose metabólica.
A alternativa C está correta porque o EHH é uma complicação relativamente rara, correspondendo a menos de 1% das internações por diabetes. A CAD é mais frequente, representando a maioria dos casos de descompensação hiperglicêmica aguda. Essa informação é consistente com os dados epidemiológicos apresentados na literatura médica.
A pegadinha da questão está na inversão de valores e conceitos: a banca troca o limiar do ânion gap (≤ 12 por ≤ 11), inverte a relação do potássio com o início da insulina (iniciar com K entre 3,3 e 3,1 em vez de repor antes), e inverte o sinal do pH na definição de CAD (> 7,3 em vez de < 7,3). O candidato que decora os números sem compreender a lógica clínica tende a cair nessas armadilhas.
Guarde a fronteira entre os critérios de resolução da CAD e os critérios diagnósticos: são conjuntos diferentes de valores, e a banca explora exatamente essa confusão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A bomba de infusão de insulina pode ser desligada quando pelo menos dois dos três critérios estão presentes: pH > 7,3, ânion gap ≤ 12 e bicarbonato ≥ 15 mEq/L. A alternativa afirma que o desligamento ocorre com ânion gap ≤ 11, o que está errado: o limiar correto é ≤ 12. Além disso, o desligamento não depende apenas do ânion gap, mas da combinação de critérios.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A insulinoterapia NÃO deve ser iniciada quando o potássio está entre 3,3 e 3,1 mEq/L. Pelo contrário: se o potássio inicial for inferior a 3,3 mEq/L, deve-se repor potássio imediatamente e aguardar sua normalização antes de iniciar a insulina, para prevenir arritmias graves por hipocalemia. A alternativa inverte a conduta correta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) representa menos de 1% das internações por diabetes melito. Essa é uma informação epidemiológica correta, conforme a literatura médica. A CAD é mais comum, correspondendo à maioria das internações por descompensação hiperglicêmica aguda.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cetoacidose diabética é definida pela tríade: glicemia > 250 mg/dL, pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose) e cetonemia positiva. A alternativa afirma pH > 7,3, o que está errado: o pH deve ser MENOR que 7,3, caracterizando acidose metabólica. Com pH > 7,3, não há acidose, e o quadro seria de cetose diabética, não CAD.
Gabarito: letra C