GabaritoC — elevação absoluta da creatinina ≥ 0,3 mg/dL dentro de 48 horas.
Gabarito: letra C. O consenso KDIGO (2012) define lesão renal aguda (LRA) pela elevação absoluta da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas, ou elevação ≥ 1,5 vez o valor basal em 7 dias, ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas. A alternativa C reproduz exatamente o primeiro critério, que é o parâmetro considerado pelo KDIGO.
A lesão renal aguda (LRA), antes chamada de insuficiência renal aguda (IRA), é uma síndrome caracterizada pela queda abrupta da função renal, manifestada por acúmulo de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) e, frequentemente, por redução do débito urinário. Historicamente, havia mais de 30 definições diferentes, o que dificultava a comparação de estudos e a padronização do diagnóstico. Em 2004, o grupo RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD) propôs a primeira classificação unificada, baseada em alterações da creatinina, da taxa de filtração glomerular (TFG) e do débito urinário. Em 2007, o grupo AKIN (Acute Kidney Injury Network) refinou esses critérios, adicionando o aumento absoluto de 0,3 mg/dL de creatinina em 48 horas. Finalmente, em 2012, o KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) fundiu os critérios RIFLE e AKIN, criando a definição atualmente mais aceita.
A definição KDIGO de LRA é tripla: (1) aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas; (2) aumento da creatinina sérica ≥ 1,5 vez o valor basal em 7 dias; ou (3) débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas. O diagnóstico é, portanto, retrospectivo, pois depende da comparação com um valor basal e da observação da evolução ao longo do tempo. A creatinina sérica é um marcador conveniente, mas imperfeito: só se eleva após a perda de cerca de 50% da massa de néfrons funcionantes, e pode ser influenciada por massa muscular, volume de distribuição e secreção tubular. Por isso, o débito urinário é um critério complementar importante, especialmente em pacientes críticos.
A classificação KDIGO também estadiamento a gravidade da LRA em três estágios, combinando os critérios de creatinina e débito urinário. O estágio 1 corresponde a creatinina 1,5–1,9 vez o basal ou aumento ≥ 0,3 mg/dL, com débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6–12 horas. O estágio 2, a creatinina 2–2,9 vezes o basal, com débito < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 horas. O estágio 3, a creatinina ≥ 3 vezes o basal, ou aumento para ≥ 4,0 mg/dL, ou início de terapia renal substitutiva, ou em menores de 18 anos, queda da TFG para < 35 mL/min/1,73 m², com débito < 0,3 mL/kg/h por ≥ 24 horas ou anúria por ≥ 12 horas. É importante notar que o critério de débito urinário é o mesmo para os estágios 1 e 2, diferenciando-se apenas pela duração.
A banca explora a confusão entre os critérios diagnósticos do KDIGO e outros parâmetros utilizados na avaliação da função renal. A relação ureia/creatinina, por exemplo, é um índice útil para distinguir causas pré-renais (relação > 20:1) de causas intrínsecas, mas não faz parte da definição de LRA. A fração de excreção de sódio (FENa) é um parâmetro para diferenciar LRA pré-renal (< 1%) de necrose tubular aguda (> 2%), mas também não é critério diagnóstico. O débito urinário < 1 mL/kg/h por mais de 6 horas é um valor que não corresponde ao critério KDIGO, que é < 0,5 mL/kg/h. A alternativa C, portanto, é a única que reproduz fielmente um dos critérios da definição.
Guarde a fronteira entre critérios diagnósticos (creatinina e débito urinário) e parâmetros auxiliares (relação ureia/creatinina, FENa): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A relação ureia/creatinina > 40 é um valor que não corresponde a nenhum critério diagnóstico do KDIGO. A relação normal é de 10:1; em estados de depleção de volume, pode ser > 20:1. Valores muito elevados (> 40) podem sugerir causas pré-renais ou obstrutivas, mas isso é um parâmetro auxiliar na investigação etiológica, não um critério para definir LRA. A banca tenta confundir o candidato com um número que parece plausível, mas que não integra a definição.
A redução do débito urinário < 1 mL/kg/h por mais de 6 horas é um valor incorreto. O critério KDIGO é < 0,5 mL/kg/h por 6 horas. A banca troca o limiar de 0,5 por 1,0 mL/kg/h, um erro clássico de inversão de valor. O débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas é o critério diagnóstico; valores entre 0,5 e 1,0 mL/kg/h podem ser normais ou indicar oligúria leve, mas não definem LRA.
A elevação absoluta da creatinina ≥ 0,3 mg/dL dentro de 48 horas é um dos três critérios diagnósticos do KDIGO. Este critério foi introduzido pelo grupo AKIN em 2007 e mantido pelo KDIGO em 2012, reconhecendo que mesmo pequenas elevações da creatinina estão associadas a aumento de mortalidade e tempo de internação. É um critério sensível, capaz de detectar LRA precocemente, antes de alterações maiores da função renal.
A FENa < 1% é um parâmetro utilizado para diferenciar LRA pré-renal de necrose tubular aguda (NTA), não um critério diagnóstico de LRA. Na LRA pré-renal, os túbulos estão íntegros e reabsorvem sódio avidamente, resultando em FENa < 1%. Na NTA, a lesão tubular impede a reabsorção de sódio, resultando em FENa > 2%. A banca tenta confundir o candidato com um parâmetro que é útil na avaliação da LRA, mas que não faz parte da definição.
A banca adora misturar critérios diagnósticos (creatinina e débito urinário) com parâmetros auxiliares (relação ureia/creatinina, FENa) e valores incorretos (débito < 1 mL/kg/h). Na prova, desconfie de qualquer número que não seja exatamente 0,3 mg/dL, 1,5 vez o basal, ou 0,5 mL/kg/h por 6 horas. Com treino, você enxerga essas trocas de longe 💪
Para memorizar os critérios KDIGO, lembre-se da tríade: creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h, creatinina ≥ 1,5x o basal em 7 dias, e débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6h. Os estágios de gravidade (1, 2 e 3) são progressões desses mesmos critérios. Na dúvida, revise a tabela de estadiamento antes de responder.
Gabarito: letra C
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