Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hipotireoidismo na gestação: conduta com TSH elevado

Gabarito: letra C. Em gestante com TSH de 4,8 mUI/L no primeiro trimestre (valor de referência: 0,1–4 mUI/L), a conduta é solicitar T4 livre e, se confirmado hipotireoidismo, iniciar levotiroxina na dose de 1,0 mcg/kg/dia. A alternativa C é a única que combina a investigação complementar com o tratamento na dose correta para gestantes, conforme as diretrizes de tireoide e gestação.

O hipotireoidismo na gestação é uma condição que merece atenção especial, pois o hormônio tireoidiano materno é essencial para o desenvolvimento neurológico fetal, especialmente no primeiro trimestre, quando o feto ainda depende exclusivamente da mãe. O TSH elevado na gestação pode indicar hipotireoidismo primário (disfunção da glândula tireoide) ou subclínico, e a conduta adequada envolve tanto a confirmação diagnóstica quanto o tratamento oportuno para evitar complicações materno-fetais.

A diretriz da American Thyroid Association (ATA) de 2017 estabelece valores de referência de TSH específicos para cada trimestre gestacional: no primeiro trimestre, o limite superior é de 4,0 mUI/L; no segundo e terceiro, de 4,5 mUI/L. Quando o TSH está acima desses limites, a gestante é considerada hipotireoidea e o tratamento com levotiroxina está indicado. No caso apresentado, a paciente está com 9 semanas e 2 dias (primeiro trimestre) e TSH de 4,8 mUI/L, portanto, acima do limite superior de 4,0 mUI/L, configurando hipotireoidismo gestacional.

A conduta recomendada pela ATA para gestantes com TSH elevado é iniciar levotiroxina na dose de 1,0 a 2,0 mcg/kg/dia, sendo a dose inicial usual de 1,0 mcg/kg/dia. Além disso, é fundamental solicitar T4 livre para avaliar a gravidade do hipotireoidismo e monitorar a resposta ao tratamento. A dosagem de anti-TPO é útil para identificar a etiologia autoimune (tireoidite de Hashimoto), mas não é obrigatória para iniciar o tratamento, especialmente quando o TSH já está claramente elevado.

A alternativa C é a correta porque combina a solicitação de T4 livre (necessária para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade) com a introdução de levotiroxina na dose de 1,0 mcg/kg/dia, que é a dose inicial recomendada para gestantes com hipotireoidismo. As demais alternativas estão incorretas por diferentes razões: a alternativa A (solicitar anti-TPO) é insuficiente, pois não trata o hipotireoidismo; a alternativa B (solicitar T4 livre apenas) também é insuficiente, pois não inicia o tratamento; e a alternativa D (introduzir levotiroxina 2,0 mcg/kg/dia) usa uma dose excessiva para início de tratamento, que pode levar a hipertireoidismo iatrogênico.

A pegadinha desta questão está na dose de levotiroxina: muitos candidatos podem confundir a dose inicial para gestantes (1,0 mcg/kg/dia) com a dose de reposição plena para adultos não gestantes (1,4–1,6 mcg/kg/dia) ou com a dose de ataque para coma mixedematoso (500–800 mcg). A banca explora essa confusão ao oferecer a alternativa D com dose de 2,0 mcg/kg/dia, que é claramente excessiva para início de tratamento em gestante.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar apenas anti-TPO é insuficiente, pois não trata o hipotireoidismo. O anti-TPO é útil para identificar a etiologia autoimune, mas a gestante com TSH elevado já tem indicação de tratamento com levotiroxina, independentemente do resultado do anti-TPO. A conduta correta envolve solicitar T4 livre e iniciar a levotiroxina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar apenas T4 livre é insuficiente, pois não trata o hipotireoidismo. O T4 livre é necessário para avaliar a gravidade do hipotireoidismo e monitorar a resposta ao tratamento, mas a gestante com TSH de 4,8 mUI/L no primeiro trimestre já tem indicação de iniciar levotiroxina. A conduta correta envolve solicitar T4 livre e iniciar a levotiroxina.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A gestante com TSH de 4,8 mUI/L no primeiro trimestre (acima do limite de 4,0 mUI/L) tem hipotireoidismo gestacional e deve iniciar levotiroxina na dose de 1,0 mcg/kg/dia. A solicitação de T4 livre é necessária para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade, além de servir como parâmetro para monitorar a resposta ao tratamento. A dose de 1,0 mcg/kg/dia é a dose inicial recomendada para gestantes, conforme as diretrizes da ATA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Introduzir levotiroxina 2,0 mcg/kg/dia é uma dose excessiva para início de tratamento em gestante. A dose inicial recomendada é de 1,0 mcg/kg/dia, podendo ser ajustada conforme a resposta clínica e laboratorial. Doses mais altas, como 2,0 mcg/kg/dia, podem levar a hipertireoidismo iatrogênico, com riscos para a mãe e o feto. A alternativa D também não menciona a solicitação de T4 livre, o que a torna ainda mais incompleta.

Gabarito: letra C