Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO): diagnóstico e exames complementares

Gabarito: letra D. A identificação da PAMG-1 (placental alpha microglobulin-1) é o exame com maior sensibilidade e especificidade para confirmar ou excluir o diagnóstico de rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), especialmente em casos de diagnóstico clínico duvidoso, como o apresentado no enunciado. Os demais testes (nitrazina, fibronectina fetal e fenolsulfonftaleína) são opções diagnósticas, porém com desempenho inferior ao da PAMG-1, seja por menor acurácia, seja por limitações de aplicação clínica.

A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é definida como a rotura das membranas corioamnióticas antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico pode ser feito de forma inequívoca quando há visualização de líquido amniótico saindo pelo canal cervical ao exame especular, ou quando há acúmulo de líquido no fundo de saco vaginal. No entanto, em muitos casos, como o da paciente do enunciado, o exame clínico é inconclusivo: não se visualiza líquido, a manobra de Valsalva não provoca perda e o teste do forro é negativo. Nesses cenários, lança-se mão de exames complementares para confirmar ou excluir o diagnóstico.

Os principais exames complementares disponíveis são:

• Teste do papel de nitrazina (pH vaginal): baseia-se no fato de o pH vaginal normal ser ácido (3,8–4,5) e o líquido amniótico ser alcalino (pH 7,1–7,3). A presença de líquido amniótico na vagina eleva o pH, tornando o teste positivo. Contudo, o teste apresenta baixa especificidade, pois outras condições (sangue, sêmen, vaginose bacteriana, cervicite) também podem alcalinizar o pH vaginal, gerando falsos-positivos.

• Teste da fibronectina fetal (fFN): a fibronectina fetal é uma glicoproteína presente na interface coriodecidual. Sua presença no conteúdo vaginal após 22 semanas sugere ruptura ou separação das membranas. O teste tem alto valor preditivo negativo, mas sua especificidade é limitada, especialmente em gestações mais avançadas, e não é o exame de primeira escolha para o diagnóstico de RPMO.

• Prova do fenolsulfonftaleína (Fenol): consiste na injeção do corante fenolsulfonftaleína no líquido amniótico por amniocentese e posterior verificação de sua presença em um absorvente vaginal. É um método invasivo, de maior complexidade e risco, sendo reservado para casos muito específicos em que outros métodos não são conclusivos.

• Identificação da PAMG-1 (placental alpha microglobulin-1): a PAMG-1 é uma proteína presente em altas concentrações no líquido amniótico e em concentrações mínimas no sangue, sêmen e secreções vaginais. Sua detecção no conteúdo vaginal por meio de teste imunocromatográfico rápido (como o teste AmniSure) apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RPMO, mesmo em casos de rotura de pequena monta ou de difícil confirmação clínica. É considerado o exame de maior acurácia entre os disponíveis.

A escolha do exame complementar deve levar em conta a acurácia diagnóstica, a disponibilidade, o custo e a invasividade. No contexto de dúvida diagnóstica, a PAMG-1 se destaca por sua alta sensibilidade e especificidade, sendo o exame de maior valor para excluir ou confirmar a RPMO.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o teste da fibronectina fetal (fFN) seja um marcador bem conhecido e amplamente utilizado em obstetrícia, ele não é o exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RPMO. A banca explora a confusão entre os marcadores bioquímicos utilizados na avaliação do risco de parto prematuro (fFN) e aqueles utilizados no diagnóstico de rotura de membranas (PAMG-1).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste do papel de nitrazina (pH vaginal) é um método diagnóstico clássico, mas apresenta baixa especificidade. O pH vaginal pode ser alcalinizado por outras condições, como sangue, sêmen, vaginose bacteriana e cervicite, gerando falsos-positivos. Portanto, não é o exame de maior sensibilidade e especificidade para exclusão do diagnóstico de RPMO.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O teste da fibronectina fetal (fFN) é um marcador de risco para parto prematuro, não um exame diagnóstico de RPMO. Embora sua presença no conteúdo vaginal possa sugerir ruptura de membranas, sua especificidade é limitada, especialmente em gestações mais avançadas. Não é o exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RPMO.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A prova do fenolsulfonftaleína (Fenol) é um método invasivo que requer amniocentese para injeção do corante no líquido amniótico. Devido à sua complexidade e riscos associados, não é o exame de primeira escolha e não apresenta a maior sensibilidade e especificidade entre as opções. É reservado para casos específicos em que outros métodos não são conclusivos.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A identificação da PAMG-1 (placental alpha microglobulin-1) é o exame com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RPMO. A PAMG-1 é uma proteína presente em altas concentrações no líquido amniótico e em concentrações mínimas em outras secreções, o que confere alta acurácia ao teste. É o exame de escolha para confirmar ou excluir o diagnóstico em casos de dúvida clínica, como o apresentado no enunciado.

Gabarito: letra D