Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Infecção do trato urinário na gestação: bacteriúria assintomática e pielonefrite

Gabarito: letra B. A bacteriúria assintomática em gestantes, se não tratada, pode evoluir para pielonefrite aguda — exatamente o que a alternativa B afirma. Essa é a razão central do rastreamento e tratamento obrigatórios dessa condição no pré-natal, conforme as diretrizes de Ginecologia e Obstetrícia.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das complicações clínicas mais frequentes na gestação, e a bacteriúria assintomática é a sua forma mais comum. Ela é definida pela presença de urocultura positiva (≥ 100.000 colônias/mL) em uma gestante sem sintomas urinários. O que torna essa condição tão relevante no pré-natal é justamente o risco de progressão: entre as gestantes com bacteriúria assintomática não tratadas, 30 a 40% desenvolvem ITU sintomática e 25 a 50% podem evoluir para pielonefrite aguda. Por isso, o rastreamento na primeira consulta e o tratamento das gestantes com cultura positiva são plenamente justificados, reduzindo o risco de pielonefrite em cerca de 76% (NNT = 6-9), além de diminuir partos pré-termo e baixo peso ao nascer.

A fisiopatologia dessa suscetibilidade aumentada envolve fatores que, em conjunto, tornam a gestante mais vulnerável às infecções urinárias altas: a estase urinária provocada pela ação miorrelaxante da progesterona e pela compressão mecânica do útero sobre os ureteres; as alterações físico-químicas da urina, como aumento de glicose, aminoácidos e vitaminas, que favorecem o crescimento bacteriano; a imunidade celular diminuída; e o refluxo vesicoureteral, considerado o principal fator. Em 80 a 90% dos casos, a bactéria envolvida é a Escherichia coli.

O tratamento da bacteriúria assintomática na gestação é uma exceção importante à regra geral. Em pacientes não gestantes, a bacteriúria assintomática em geral não deve ser tratada, exceto em situações específicas. Na gestação, porém, o benefício do tratamento está bem documentado, e as principais opções incluem nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina e fosfomicina, com cursos curtos de 5 dias e repetição da urocultura 7 dias após o término do medicamento. A escolha do antimicrobiano deve ser baseada no antibiograma e na segurança do uso na gestação.

A pielonefrite aguda, por sua vez, é a complicação mais temida da ITU na gestação, com morbidades materna e perinatal significativas e forte relação com prematuridade. O tratamento da pielonefrite na gestação geralmente requer internação e antibioticoterapia parenteral, diferentemente da cistite, que pode ser tratada por via oral. A lateralidade da pielonefrite na gestação é um ponto clássico: ela é mais comum à direita, devido à dextrorrotação do útero gravídico e à consequente compressão mais acentuada do ureter direito.

Guarde a fronteira entre bacteriúria assintomática (tratada na gestação, mas não na população geral) e pielonefrite (complicação que a bacteriúria não tratada pode causar, e que é mais comum à direita): é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a bacteriúria assintomática em gestantes não precisa ser tratada. Isso contraria frontalmente as diretrizes: na gestação, o tratamento é obrigatório, pois reduz o risco de pielonefrite, parto pré-termo e baixo peso ao nascer. A regra de não tratar bacteriúria assintomática vale para a população geral, mas a gestação é uma das exceções explícitas — junto com neutropênicos, pacientes com transplante de órgãos sólidos e pré-operatório de cirurgias urológicas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A bacteriúria assintomática em gestantes pode, de fato, evoluir para pielonefrite. Entre as gestantes com bacteriúria assintomática não tratadas, 25 a 50% podem apresentar pielonefrite aguda. Esse é o fundamento do rastreamento e tratamento obrigatórios no pré-natal, e o tratamento reduz o risco de pielonefrite em cerca de 76% (NNT = 6-9).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, na gestação, urina 1 com mais de 100 mil leucócitos deve ser tratada com antibioticoterapia endovenosa. Há dois erros: (1) o diagnóstico de bacteriúria assintomática é feito pela urocultura (≥ 100.000 colônias/mL), não pela contagem de leucócitos na urina 1; (2) a bacteriúria assintomática, mesmo na gestação, é tratada por via oral (nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina ou fosfomicina), não endovenosa. A antibioticoterapia endovenosa é reservada para pielonefrite aguda ou ITU complicada com quadro grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a pielonefrite na gestação é mais comum à esquerda. O correto é o oposto: a pielonefrite na gestação é mais comum à direita, devido à dextrorrotação do útero gravídico, que comprime mais o ureter direito, favorecendo a estase urinária e a ascensão bacteriana. A banca inverteu a lateralidade clássica.

Gabarito: letra B