Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sangramento Uterino Anormal: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro de aumento progressivo da duração e intensidade do fluxo menstrual, associado a infertilidade e sensação de peso no baixo ventre, em mulher nuligesta de 37 anos, aponta para miomatose uterina como diagnóstico mais provável. A miomatose é a causa estrutural mais comum de sangramento uterino anormal (SUA) em mulheres na menacme, e a infertilidade é uma consequência frequente, especialmente com miomas submucosos que distorcem a cavidade endometrial.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no intervalo, duração ou quantidade do fluxo menstrual. A classificação PALM-COEIN da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) organiza as etiologias em causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatias, Disfunções ovulatórias, Disfunções endometriais, Iatrogênicas, Não classificadas). No caso apresentado, a paciente tem 37 anos, está na menacme, e o sangramento aumentou progressivamente — um padrão típico de causa estrutural uterina benigna.

A miomatose uterina (leiomiomas) é a neoplasia benigna mais comum do trato genital feminino, afetando cerca de 20-50% das mulheres em idade reprodutiva. Os miomas podem ser classificados pela localização: submucosos (crescem para a cavidade endometrial), intramurais (na parede muscular) e subserosos (crescem para fora do útero). Os submucosos são os que mais frequentemente causam sangramento aumentado e infertilidade, pois distorcem a cavidade e interferem na implantação embrionária. A sensação de peso no baixo ventre é um sintoma comum quando os miomas atingem tamanho considerável.

A infertilidade na miomatose pode ocorrer por vários mecanismos: distorção da cavidade endometrial, obstrução das tubas, alteração do fluxo sanguíneo endometrial e resposta inflamatória local. No caso, a paciente tenta engravidar há 15 meses sem sucesso, o que reforça a suspeita. A ausência de dispareunia (dor durante a relação sexual) é um dado importante que ajuda a diferenciar de endometriose, que tipicamente causa dor pélvica cíclica e dispareunia profunda.

A adenomiose, por sua vez, é a presença de tecido endometrial no miométrio, causando aumento uterino difuso e sangramento aumentado, mas está mais associada a dismenorreia intensa e dor pélvica, e é mais comum em mulheres multíparas. A endometriose é a presença de tecido endometrial fora do útero, com sintomas clássicos de dor pélvica cíclica, dismenorreia e dispareunia — ausentes no caso. O pólipo endometrial é uma lesão focal que pode causar sangramento, mas raramente causa infertilidade ou sensação de peso no baixo ventre.

A pegadinha desta questão está em diferenciar as causas estruturais de SUA. A banca explora a confusão entre adenomiose e miomatose, que podem apresentar sintomas semelhantes. O dado-chave é a infertilidade associada ao aumento progressivo do fluxo — mais sugestivo de mioma submucoso, que distorce a cavidade e impede a implantação. A ausência de dor (dismenorreia, dispareunia) afasta as principais causas dolorosas.

Guarde a fronteira entre as causas estruturais: mioma = sangramento + infertilidade + peso pélvico; adenomiose = sangramento + dor intensa + multípara; endometriose = dor cíclica + dispareunia + infertilidade; pólipo = sangramento irregular, geralmente sem dor. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adenomiose é a presença de tecido endometrial dentro do miométrio. Embora cause sangramento aumentado e aumento uterino, está classicamente associada a dismenorreia intensa e dor pélvica, e é mais prevalente em mulheres multíparas. A paciente é nuligesta e nega dor — dados que tornam a adenomiose menos provável. Além disso, a infertilidade não é uma manifestação tão proeminente quanto na miomatose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A endometriose é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Seus sintomas clássicos são dor pélvica cíclica, dismenorreia e dispareunia profunda — todos ausentes no caso. A paciente nega dispareunia e não refere dor pélvica, apenas sensação de peso. Embora a endometriose cause infertilidade, o padrão de sangramento aumentado progressivo sem dor não é o quadro típico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miomatose uterina é a causa estrutural mais comum de SUA na menacme. O aumento progressivo do fluxo e da duração, a infertilidade (especialmente com miomas submucosos que distorcem a cavidade) e a sensação de peso no baixo ventre são manifestações típicas. A ausência de dor e dispareunia é compatível, pois miomas geralmente são indolores. A idade de 37 anos e a nuligestidade reforçam o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O pólipo endometrial é uma lesão focal benigna que pode causar sangramento irregular, mas raramente causa infertilidade ou sensação de peso no baixo ventre. O sangramento por pólipo costuma ser intermenstrual ou spotting, não um aumento progressivo do fluxo menstrual. Além disso, pólipos são mais comuns em mulheres mais velhas ou em uso de tamoxifeno.

Gabarito: letra C