Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Corrimento vaginal: diagnóstico diferencial das vulvovaginites

Gabarito: letra B. O quadro clínico — corrimento claro, em pouca quantidade, sem prurido, com odor fétido que se acentua na relação sexual e na menstruação, sem melhora com fluconazol — é clássico de vaginose bacteriana, cujo principal agente é a Gardnerella vaginalis. O odor fétido (de peixe) é a chave do diagnóstico, pois é causado pelas aminas produzidas pelas bactérias anaeróbias, e o fluconazol (antifúngico) não tem efeito sobre bactérias, o que reforça a etiologia bacteriana.

A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal patológico, sendo uma infecção polimicrobiana em que os lactobacilos produtidores de peróxido de hidrogênio são substituídos por Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Prevotella sp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma e vários anaeróbios. Embora não seja considerada uma IST, está fortemente associada à atividade sexual. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Amsel (corrimento branco-acinzentado, pH > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells) ou pelo escore de Nugent na bacterioscopia.

O odor fétido que se acentua na relação sexual e na menstruação ocorre porque o pH vaginal se eleva nesses momentos (o sêmen é alcalino e o sangue menstrual também), o que volatiliza as aminas (putrescina e cadaverina) produzidas pelos anaeróbios. Esse é um dado semiológico de altíssimo valor para diferenciar a vaginose bacteriana das demais causas de corrimento. A ausência de prurido e a pouca quantidade de corrimento também ajudam a excluir candidíase (que cursa com prurido intenso e corrimento esbranquiçado em grumos) e tricomoníase (que cursa com corrimento abundante, amarelo-esverdeado e bolhoso).

A falha terapêutica com fluconazol é um forte indicativo de que não se trata de candidíase vulvovaginal, pois esse antifúngico é o tratamento de primeira linha para essa condição. A paciente não apresentava os sintomas típicos de candidíase (prurido, corrimento esbranquiçado em grumos, sem odor), o que torna a hipótese fúngica improvável desde o início. O tratamento empírico baseado apenas na história e no exame físico deve ser evitado, mas, na prática, o quadro clínico aqui descrito é tão característico que permite o diagnóstico presuntivo de vaginose bacteriana.

A distinção fundamental que separa as alternativas é a presença ou ausência de prurido e as características do corrimento. A candidíase cursa com prurido intenso e corrimento esbranquiçado em grumos (aspecto de leite coalhado), sem odor. A tricomoníase cursa com corrimento abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, com odor fétido e prurido eventual. A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, cremoso, aderente, com odor fétido (de peixe) e sem prurido. A clamídia, por sua vez, causa cervicite, com corrimento mucopurulento endocervical, frequentemente assintomática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Trichomonas vaginalis causa tricomoníase, que se apresenta com corrimento abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido e prurido eventual. O quadro descrito no enunciado — corrimento claro, em pouca quantidade, sem prurido — não se encaixa na tricomoníase. Além disso, o fluconazol não tem ação sobre protozoários, mas a ausência de melhora não é o dado diferencial aqui, pois o fluconazol também não trata a tricomoníase. O que afasta a tricomoníase é o aspecto do corrimento (claro e em pouca quantidade, não amarelo-esverdeado e bolhoso) e a ausência de prurido.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Gardnerella vaginalis é o principal agente da vaginose bacteriana, a causa mais comum de corrimento vaginal patológico. O quadro clínico é exatamente o descrito: corrimento claro/acinzentado, em pouca quantidade, sem prurido, com odor fétido (de peixe) que se acentua na relação sexual e na menstruação. O odor fétido é causado pelas aminas (putrescina e cadaverina) produzidas pelos anaeróbios, que se volatilizam quando o pH vaginal se eleva (sêmen alcalino, sangue menstrual). A ausência de melhora com fluconazol é esperada, pois se trata de infecção bacteriana, não fúngica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Chlamydia trachomatis causa cervicite, não vaginite. O corrimento da cervicite por clamídia é mucopurulento, endocervical, e a infecção é frequentemente assintomática. Não cursa com odor fétido característico, nem com o quadro de corrimento claro e em pouca quantidade descrito. Além disso, o fluconazol não tem ação sobre bactérias intracelulares obrigatórias como a clamídia. O diagnóstico de clamídia é feito por biologia molecular ou cultura, e o tratamento é com antibióticos (azitromicina ou doxiciclina), não com antifúngicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Candida albicans causa candidíase vulvovaginal, que se apresenta com prurido intenso, corrimento esbranquiçado, em grumos (aspecto de leite coalhado), sem odor fétido. O quadro descrito no enunciado — corrimento claro, em pouca quantidade, sem prurido, com odor fétido — é o oposto do quadro típico de candidíase. Além disso, a paciente já fez tratamento com fluconazol (antifúngico de primeira linha para candidíase) sem melhora, o que torna a hipótese fúngica ainda mais improvável. A candidíase é uma infecção endógena, não sendo considerada uma IST.

Gabarito: letra B — Gardnerella vaginalis, agente da vaginose bacteriana, causa mais comum de corrimento vaginal patológico.